Ungkapan di atas menunjukan pentingnya sebuah catatan yang lengkap yang akan mengalahkan kemampuan manusia dalam mengingat.
Agar rekam medis dapat digunakan sebagai mana mestinya, maka rekam medis harus memenuhi syarat, seperti yang diungkapkan Menurut Sujudi, (2000) "pendokumentasian informasi medis seorang pasien termasuk pasien korban kerusuhan / bencana ke dalam rekam medis harus tepat waktu, up to date, cermat, lengkap, dipercaya dan objektif. Hal ini mengungat informasi tersebut merupakan bukti sah dan otentik yang dapat memberikan perlindungan hukum".
Sedangkan menurut hatta (Sarbaguna, 2004:64) untuk mendukung agar rekam medis menjadi berguna maka diperlukan rekam medis yang :
1. Lengkap, meliputi :
- Informasi yang cukup mengenai pasien
- Memberikan alasan dalam penetapan diagnosa dan perawatan
- Mencatat seluruh hasil pemeriksaan
2. Akurat
3. Terintegrasi
Dari beberapa pangertian di atas dapat dikatakan rekam medis yang berguna bila :
a. lengkap dalam arti :
1) Berisi keterangan dan catatan serta rekaman tentang pasien secara lengkap meliputi identitas
pribadi, sosial dan semua keterangan lainnya yang menjelaskan tentang pasien tersebut.
2) Isi keterangan dan catatan tersebut meliputi :
a) Identitas siapa yang melayani dan siapa yang dilayani, termasuk tanda tangan, inisial dari
penulis catatan / yang memberikan pelayanan
b) Pelayanan apa saja yang dilakukan atau diberikan kepada pasien
c) Alasan mengapa pelayanan tersebut diberikan atau sering disebut dengan indikasi medis
d) Bilamana pelayanan tersebut diberikan yang menunjukkan waktu (tanggal, jam dan menit)
e) Bagaimana proses pelayanan tersebut diberikan pada pasien
3) Selama masa perawatan, mengandung pengertian bahwa data dan informasi rekam medis pasien
tertentu harus dapat dibaca oleh yang berhak dari waktu ke waktu dan dari tempat ke tempat lain
(sebagai alat komunikasi yang berkesinambungan)
4) Memuat informasi yang cukup untuk menemukan kembali (mengidentifikasi) pasien, berarti
informasi yang terkandung dalam rekam medis harus dapat ditemukan kembali ketika pasien
tersebut datang untuk berobat pada kunjungan - kunjungan berikutnya.
5) Merekam hasilnya, berarti rekam medis harus dapat didokumentasikan sedemikian rupa
sehingga hasil rekamannya dapat digunakan untuk berbagai keperluan pelayanan dan
pengelolaan pasien.
b. Akurat cermat, dipercaya dan objektif
1) Membenarkan diagnosa dan pengobatan, berarti data dan informasi dalam rekam medis dapat
digunakan untuk menilai proses dan hasil pelayanan klinis guna memperoleh kebenaran ilmiah
dan hukum
2) Data yang tercatat sesuai dengan keadaan / fakta yang sebenarnya terjadi
c. Tepat waktu, up to date, artinya rekam medis harus di isi segera dan secara langsung pada saat
dilakukan tindakan dan pada saat oleh dokter pemberian intruksi
d. Integrasi, artinya antara satu data dengan data lainnya dalam satu rekam medis harus saling
berkaitan dan berkesinambungan atau bagian yang tidak terpisah.
Sumber : Akasah, Modul : Pengelolaan Sistem Rekam medis I (PSRM), Politeknik Piksi Ganesha Bandung, 2008, Bandung
Oke, sekian postingan mengenai syarat rekam medis yang berguna, semoga bermanfaat untuk semuanya. jika ada yang ingin ditanyakan bisa di komen saja ya, sampai nanti pada postingan selanjutnya. Terimakasih telah berkunjung ke Blog saya. :-D
Tidak ada komentar:
Posting Komentar