1. Penerimaan pasien
2. Pencatatan
3. Pengelolaan data medis
4. Penyimpanan rekam medis
5. Pengambilan kembali (retrival)
Sedangkan dari pedoman Akreditasi RS tahun 2002, bahwa kegiaan rekam medis terdiri dari :
1. Penerimaan pasien (pencatatan data sosial pasien)
2. Pencatatan data - data pelayanan
3. Pengelolaan data (Coding, indeksing)
4. Pelaporan
5. Penyimpanan / pengambilan kembali
Kegiatan Pencatatan / Perekaman / Recording
Adalah salah satu kegiatan dari pengelolaan rekam medis berupa kegiatan atau aktifitas pendokumentasian / rekaman tentang informasi seorang pasien dan pelayanan yang diberikan selama berobat dalam rekam medis, baik data sosial maupun data medis. Kegiatan ini sangat penting karena kegiatan ini merupakan kegiatan input data, yang pada saat ini selain manual juga dapat dilakukan dengan komputerisasi, sehingga sebaik apapun pengelolaan rekam medis, sebaik apapun sitem informasi kalau tanpa kegiatan pencatatan atau input data ini maka rekam medis tidak mempunyai arti apa - apa, karena tidak mempunyai data yang dapat legkap dan akurat yang pada akhirnya fungsi rekam medis tidak berfungsi lagi.
Oleh karena itu perlu dilakukan dengan baik sehingga hasil pencatatan ini menghasilkan data yang lengkap (semua informasi pasien dan pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien selama berobat dapat tercatat / terekam) akurat (sesuai dengan kenyataan). Kegiatan pencatatan ini melibatkan semua unit pelayanan di rumah sakit yang memberikan pelayanan atau tindakan kepada pasien.
Tenaga yang berhak mengisi / membuat rekam medis atau yang berhak melakukan kegiatan pencatatan adalah :
a. Tenaga medis, yaitu dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dokter subspesialis, yang bekerja
pada rumah sakit tersebut, residen yang sedang melaksanakan kepaniteraan klinik
b. Tenaga Paramedis perawatan
c. Tenaga Paramedis non perawatan
d. Tenaga Lab. Gizi, Anastesia, Penata Rontgen, Rehabilitasi medik, Perekam Medis, dan tenaga lain
yang berkaitan dengan pelayanan pada pasien
Ketentuan umum dalam melaksanakan pencatatan diantaranya yaitu :
1) Setiap tidakan / konsultasi yang dilakukan pada pasien harus dicatat ke RM selambat - lambatnya
1 x 24 jam
2) Semua pencatatan harus ditanda tangani, di beri tanggal, sesuai dengan wewenangnya
3) Pencatatan yang dilakukan oleh mahasiswa, ditandatangani dan menjadi tanggung jawab dokter
yang merawat atau dokter pembimbingnya
4) Pencatatan yang dilakukan oleh residen harus diketahui oleh dokter pembimbingnya
5) Perbaikan kesalahan penulisan dapat dilakukan pada saa itu juga dan diberi paraf
6) Tulisan tidak boleh dihapus dengan cara apapun
Bentuk catatan dapat dibedakan berdasarkan sifatnya yaitu catatan yang bersifat kolektif dan bersifat individual.
1) Catatan yang bersifat Kolektif
Catatan ini merupakan kumpulan catatan pasien yang datang ke unit pelayanan. Catatan kolektif
ini disusun dalam bentuk buku yang sering disebut buku registrer. Buku Register ini merupakan
sumber utama kegiatan rumah sakit. Pada buku registrasi ini pada umunta memuat informasi
tentang identitas pasien, cara pembayaran yang dituju.
Jenis / Bentuk regiter yang seharusnya dipakai pada rumah sakit ada 11 yaitu :
a) Buku Register Pendaftaran Pasien Rawat Jalan disebut Reg. 1
b) Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Jalan disebut Reg. 2
c) Buku Register Pendaftaran Pasien Rawat Inap disebut Reg. 3
d) Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Inap disebut Reg. 4
e) Buku Register Pembedahan disebut Reg. 5
f) Buku Register Persalinan dan Abortus disebut Reg. 6
g) Buku Register Tindakan / Pelayanan Diagnostik / terapi disebut Reg. 7
h) Buku Register Penerimaan Spesimen Pasien disebut Reg. 8
i) Buku Register Kegiatan Pemeriksaan Laboratorium disebut Reg. 9
j) Buku Register Rujukan Dokter Ahli disebut Reg. 10
k) Buku Register Kunjungan Rumah disebut Reg. 11
l) Buku Register Kegiatan Farmasi RS
m) Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Inap Jiwa dan Napza
n) Buku Register Kegiatan Program Bayi Tabung
Regiter di Puskesmas antara lain :
1. Rawat Jalan 11. PSN
2. Rawat Inap 12. Tetanus Neo
3. KIA 13. Rawat Jalan Gigi
4. Kohort Ibu 14. Obat
5. Kohort balita 15. Laboratorium
6. Gizi 16. PKM
7. Penyakit menular 17. PSM
8. Kusta 18. Kes Lingkungan
9. Kohort TB 19. UKS
10. Kasus DBD 20. Posyandu
2) Catatan yang bersifat Individual
Catatan ini mendokumentasikan segala tindakan yang diberikan kepada seorang pasien. Bentuk
catatan ini berupa lembaran - lembaran atau kartu yang dinamakan rekam medis. Pencatatan data
medis ini dilakukan oleh petugas kesehatan yang memberikan pelayanan / tindakan kepada pasien
yaitu dokter, perawat / bidan, tenaga ksehatan lainnya pelayanan termasuk petugas rekam medis.
Pencatatan dapat dilakukan juga secara elektronik seperti dijelaskan Permenkes No. 269 Tahun
2008 pasal 2 ayat 1 bahwa rekam medis harus dibuat secara tertulis dan jelas atau seara elektronik.
Formulir rekam medis ini meliputi formulir untuk pasien rawat jalan, rawat darurat dan rawat inap.
Formulir untuk RM Rawat Jalan, yang dicatat sesuai dengan isi rekam medis rawat jalan menurut
Permenkes No. 269 tahun 2008 adalah :
1) Identitas Pasien
2) Tanggal dan waktu
3) Hasil Anamnesa, mencakup sekurang - kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
4) Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Medik
5) Diagnosis
6) Rencana penatalaksanaan
7) Pengobatan dan atau tindakan
8) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
9) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
10) Persetujuan tindakan bila diperlukan
Sedangkan form. Rekam Medis untuk Rawat Inap, yang dicatat minimal adalah :
1) Identitas Pasien
2) Tanggal dan waktu
3) Hasil Anamnesa, mencakup sekurang - kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
4) Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Medik
5) Diagnosis
6) Rencana penatalaksanaan
7) Pengobatan dan atau tindakan
8) Persetujuan tindakan bila diperlukan
9) Catatan Observasi klinik dan hasil pengobatan
10) Ringkasan pulang (discharge summary)
11) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan
12) Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
13) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram
Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat dicatat minimal :
1) Identitas Pasien
2) Tanggal dan waktu
3) Hasil Anamnesa, mencakup sekurang - kurangnya Keluhan dan riwayat penyakit
4) Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Medik
5) Diagnosis
6) Rencana Penatalaksanaan
7) Pengobatan dan atau tindakan
8) Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan UGD dan rencana tindak lanjut
9) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan
10) Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan
kesehatan lain
11) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
Dan isi Rekam Medis untuk pasien dalam kedaan bencana maka pencatatan minimal sama dengan
Rekam Medis UGD dan ditambah dengan
1) Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan
2) Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal
3) Identitas yang menemukan pasien
Sedangkan untuk puskesmas, dicatat pada rekam medis yang disebut Rekam Kesehatan Keluarga
atau disebut dengan Family Folder, serta beberapa kartu diantaranya yaitu :
1) Kartu Tanda Pengenal
2) Kartu Rawat Jalan
3) Kartu Rawat Tinggal
4) Kartu Penderita dan Indek Penderita Kusta
5) Kartu Penderita dan Indek Penderuta TB
6) Kartu Ibu
7) Kartu Anak
8) KMS Balita, anak sekolah, Ibu hamil dan Usila
9) Kartu tumbuh kembang Balita
10) Kartu Rumah (sanitasi)
Semua bentuk catatan, baik hasil dari registrasi, rekapitulasi harian maupun dari rekam medis
merupakan bahan yang perlu diolah, untuk selanjutnya dipakai sebagai bahan laporan rumah sakit.
Sebelum dilakukan pengolahan berkas rekam medis tersebut diteliti kelengkapannya baik isi
maupun jumlahnya. Rekapitulasi dari sensus harian dan buku register diolah untuk menyiapkan
laporan yang menyangkut kegiatan rumah sakit, sedangkan data dari rekam medis diolah untuk
menyiapkan laporan morbiditas dan mortalitas.
Semua hasil pengolahan dari rekam medis dipersiapkan untuk membuat laporan serta statistik
rumah sakit.
Sumber : Akasah, Modul : Pengelolaan Sistem Rekam medis II, Politeknik Piksi Ganesha Bandung, 2008, Bandung
Oke, sekian postingan mengenai kegiatan pencatatan / perekaman / recording, semoga bermanfaat untuk semuanya. jika ada yang ingin ditanyakan bisa di komen saja ya, sampai nanti pada postingan selanjutnya. Terimakasih telah berkunjung ke Blog saya. :-D
Tidak ada komentar:
Posting Komentar