Isi Rekam Medis

Isi atau informasi yang ada dalam rekam medis banyak ragamnya diantaranya :

1. Data administrasi, terdiri dari :
    a. Identitas Dasar
    b. Identitas sosial
    c. Keuangan
    d. Persetujuan masuk
    e. Persetujuan pemberian / pelepasan informasi
    f. Perseyujuan tindakan (Informed Consent)

2. Data klinis, terdiri dari :
    a. Data medis, terdiri dari :
        1) Medical history :
             - Keluhan Utama
             - Penyakit sekarang
             - Riwayat penyakit dahulu
             - Riwayat psikososial dan Personal
             - Riwayat keluarga
             - Review sistem tubuh
        2) Pemeriksaan fisik (Physical Examination)
        3) Perintah dokter (Physician's orders)
        4) Catatan perkembangan (ProgressNotes)
        5) Laporan Patologi
        6) Laporan pencitraan (X-ray report)
        7) Laporan Elektrokardiografi (EKG)
        8) Laporan Elektromiografi
        9) Laporan Operasi
        10) Laporan Anestesi
        11) Laporan Recovery Room
    b. Data perawatan, terdiri dari :
        1) Catatan Admission
        2) Catatan Lanjutan
        3) Catatan Discharge
        4) Lembar Grafik
        5) Lembar Pemberian Obat
        6) Asuhan Keperawatan
        7) Laporan lain - lain
    c. Data tambahan / penunjang, terdiri dari :
        1) Laporan Laboratorium Medis
        2) Laporan Rehabilitasi Medis
 
Isi rekam medis dilihat dari unit pelayanan (Rawat Jalan dan Rawat Inap) berisi tentang :

a. Rekam Medis Untuk Rawat Jalan
    1. Identitas Pasien dan data sosial (Nama pasien, No. RM, Tempat / tgl lahir, Jenis kelamin,
        Pendidikan, Pekerjaan, Status perkawinan, Agama, Asuransi, Nama Ayah, Nama Ibu, Alamat
        (perubahan alamat perlu dicatat), Cara kunjungan pasien, dikirim oleh siapa, Cara pembayaran).
    2. Riwayat Poliklinik, terdiri dari
        1) Tanggal kunjungan
        2) Poliklinik yang melayani
        3) Anamnesa (Keluhan utama, riwayat sekarang, riwayat penyakit yang pernah diderita, riwayat
            penyakit keluarga)
        4) Pemeriksaan fisik
        5) Diagnosis
        6) Pengobatan / Tindakan
        7) Nama dan Tanda tangan dokter yang menangani

    Sedangkan menurut Permenkes No. 269 tahun 2008 isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada
    sarana pelayanan kesehatan sekurang - kurangnya memuat :
    a. Identitas pasien
    b. Tanggal dan waktu
    c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang - kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
    d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
    e. Diagnosis
    f. Rencana penatalaksanaan
    g. Pengobatan dan / atau tindakan
    h. Pelayanan lain yang telah diberikan
    i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
    j. Persetujuan tindakan bila diperlukan

b. Rekam Medis Untuk Rawat Inap
    1. Identitas pasien
    2. Anamnesa (Keluhan utama, riwayat sekarang, riwayat penyakit yang pernah diderita, riwayat
        penyakit keluarga)
    3. Pemeriksaan fisik, Lab.
    4. Diagnosis
    5. Pengobatan tindakan
    6. Catatan konsultasi
    7. Catatan perawat dan tenaga lain
    8. Catatan observasi klinik dan hasil pengobatan
    9. Resume akhir dan evaluasi pengobatan

    Sedangkan menurut Permenkes No. 269 tahun 2008 isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan
    perawatan satu hari sekurang - kurangnya memuat :
    a. Identitas pasien
    b. Tanggal dan waktu
    c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang - kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
    d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
    e. Diagnosis
    f. Rencana penatalaksanaan
    g. Pengobatan dan / atau tindakan
    h. Persetujuan tindakan bila diperlukan
    i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
    j. Ringkasan pulang (discharge summary)
    k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
        pelayanan kesehatan
    l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
    m. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik

Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, sekurang - kurangnya memuat :

a. Identitas pasien
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu
e. Hasil anamnesis, mencakup sekurang - kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
g. Diagnosis
h. Pengobatan dan / atau tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak
    lanjut
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
    pelayanan kesehatan
k. sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan
    kesehatan lain
l. Pelayanan lain yang diberikan kepada pasien

Isi rekam medis pasien dalam keadaan bencana, selain memenuhi ketentuan sebagimana dimaksud pada pasal 3  Permenkes No. 269 tahun 2008 ditambah dengan :

a. Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan
b. Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal
c. Identitas yang menemukan pasien
d. Isi rekam medis untuk pelayanan dokter spesialis atau dokter gigi spesialis dapat dikembangkan
    sesuai dengan kebutuhan
e. Pelayanan yang diberikan dalam ambulans atau pengobatan masal dicatat dalam rekam medis
    sesuai ketentuan sebagaimana diatur pada pasal 3  Permenkes No. 269 tahun 2008 dan disimpan
    pada sarana pelayanan kesehatan yang merawatnya.

Data yang diperlukan dalam rekam medis tersebut dituangkan dalam formulir, dimana untuk rawa inap terdiri dari :

1. Form Ringkasan masuk dan keluar
         Menjadi form paling depan, form ini merupakan sumber informasi untuk mengindeks rekam
    medis serta menyiapkan laporan RS
    Berisi tentang :
    a. Identitas pasien (nama pasien, no. RM, tanggal lahir, pendidikan, jenis kelamin, agama, alamat,
       pekerjaan)
    b. Cara penerimaan pasien (melalui instansi apa)
    c. Cara masuk (dikirim oleh)
    d. Status perkawinan
    e. Keikut serta dalam PHB / asuransi lain
    f. Nama penanggung jawab dan alamatnya
    g. Nama keluarga terdekat dan alamatnya
    h. Tanggal dan jam masuk ruang rawat inap
    i. Tanggal dan jam keluar ruang rawat inap
    j. Lama dirawat
    k. Diagnosis akhir (utama, lain - lain dan komplikasi)
    l. Operasi / tindakan (jika ada)
    m. Anastesi yang diberika (jika ada)
    n. Infeksi nosokomial (jika ada)
    o. Imunisasi yang diperoleh selama dirawat
    p Tranfusi darah (jika ada)
    q. Keadaan keluar
    r. Nama dan tanda tangan dokter yang merawat

    Cara pengisian Ringkasan Masuk dan Keluar :
    - Informasi yang menyangkut identitas dan prosedur pada waktu masuk dicatat oleh petugas
       penerimaan pasien RI
    - Sedang informasi yang diperoleh selama pasien dirawat sampai keluar dari RI dilakukan oleh
       perawat di ruangan

2. Anamnesa dan Pemeriksaan Fisik
        Tujuan pokok data anamnesa dan pemeriksaan fisik adalah untuk memberikan bahan pelengkap
     bagi dokter yang menetapkan diagnosis yang menjadi dasar tindakan pertolongan dan perawatan /
     pengobatan terhadap seorang pasien
    Pokok - pokok pengisian Anamnesa
    Keluhan utama :
    a. Riwayat penyakit sekarang
    b. Riwayat yang pernah diderita
    c. Riwayar keluarga
    d. Keadaan sosial
    e. Pengetahuan ulang sistemik

    Pemeriksaan Fisik mencakup 4 hal :
    a. Inpeksi : Melihat keseluruhan tubuh
    b. Palpasi : Maraba berbagai bagian tubuh
    c. Perkusi : Mengetok daerah tertentu pada tubuh dengan jari / alat, mendengar suaranya dan
        meneliti tingkat resistensinya
    d. Aukultasi : Mendengar bunyi yang terjadi karena proses fisiologis atau patologis di dalam tubuh

3. Form / Lembaran Grafik
    a. Lembaran grafik memberikan kepada dokter tentang suhu, nadi dan pernafasan seorang pasien
    b. Pengisiannya dilakukan oleh perawat, dimulai daat pasien mulai dirawat
    c. Dalam lembar grafik ini juga dicatat data tekanan darah, pemasukan dan pengeluaran cairan
    d. Dapat juga diisi informasi tentang kunjungan dokter, spesimen untuk lab, diet, dll

4. Form. Perjalanan Penyakit, Perintah dokter dan Pengobatan
    a. Perintah medis tertulis adalah petunjuk dokter kepada bagian perawatan dan staf medis /
        paramedis mengenai semua medikasi dan pengobatan yang diberikan kepada pasien
    b. Petugas rekam medis dalam meneliti kelengkapan lembaran perintah dokter, harus mengamati :
        a) Semua perintah harus telah ditandatangani oleh pemberi perintah
        b) Perintah yang diberikan secara lisan atau lewat telepon harus ditandatangani oleh si pemberi
            perintah pada kunjungan berikutnya, yang menunjukan dia benar - benar bertanggung jawab
            pada kunjungan berikutnya, yang menunjukkan dia benar - benar bertanggung jawab atas
            perintah tersebut.
        c) Untuk mehindari kekeliruan, diusahakan agar perintah lisan maupun lewat telepon ini tidak
            sering terjadi
        d) Perintah keluar harus ditulis sebelum pasien meninggalkan rumah sakit
        e) Jika perintah keluar belum ditulis, petugas rekam medis harus meneliti apakah ada pernyataan
            yang ditandatangani pasien keluar atas tanggung jawab sendiri
        f) Pernyataan ini harus disimpan didalam rekam medisnya
        g) Dalam hal ini harus ada catatan dari dokternya yang menyatakan bahwa pasien telah keluar
             tanpa persetujuan
        h) Hasil - hasil pemeriksaan diagnosis yang diperintahkan / diminta oleh dokter harus ada di
            dalam rekam medis
        i) Petugas Perekam Medis harus berusaha memperolehnya, untuk secepatnya disatukan dengan
            berkas rekam medis yang bersangkutan
        j) Catatan medis harus diisi, laporan - laporan tindakan / pengobatan yang diperintahkan kepada
           para medis, seperti terapi inhalasi, occupational therapy, physical therapy dan sebagainya.

5. Form. Catatan Perkembangan
    - Lembaran ini mencatat secara spesifik perkembangan penyakit pasien yang ditulis dan ditanda
       tangani dokter
    - Catatan pertama dimulai dengan catatan pada saat pasien masuk
    - Yang seterusnya ditambah selama pasien di dalam perawatan
    - Diakhiri pada saat pasien keluar atau meninggal

    Catatan perkembangan dapat berupa :
    a. Mencatat ringkasan keadaan umum pasien pada saat masuk, termasuk fakta - fakta penting yang
        belum tercatat pada anamnesa dan pemeriksaan fisik
    b. Fakta dapat diperoleh dari keluarga pasien, dokter yang mengirim atau dari RS lain
    c. Catatan perkembangan ini harus dibuat tiap hari, setiap jam apabila fase akut dan seterusnya
        sesuai dengan perkembangan
    d. Semua tindakan yang dilakukan dicatat jam, tanggal dan jenis tindakannya
    e. Semua catatan harus ditandatangani, oleh dokter pemeriksa

6. Form. Catatan Perawat / Bidan
    - Catatan perawatan / bidan, digunakan oleh petugas perawatan untuk mencatat pengamatan ereka
      terhadap pasien dan pertolongan perawatan yang telah diberikan pada pasien
    - Catatan ini memberikan gambaran kronologis pertolongan, perawatan dan pengobatan yang
      diberikan dan reaksi pasien terhadap tindakan tersebut
    - Berfungsi sebagai alat komunikasi antar sesama perawat atau perawat dengan dokter

    Kegunaan Catatan Perawatan :
    a. Mencatat keadaan pasien selama tidak dilihat oleh dokter.
        Ini adalah catatan hal - hal yang penting oleh perawat, yang memberikan gambaran perspektif
        yang jelas tentang perkembangan seorang pasien ditentukan oleh informasi yang dicatat pada
        lembaran ini.
        Dengan bantuan catatan perawat yang ditulis secara seksama, seorang dokter dapat mengikuti
        perkembangan pasiennya, meskipun ia mengunjungi pasien hanya sekali dalam satu hari.
    b. Menghemat waktu bagi dokter dan mencegah timbulnya kekeliruan
        Tanpa adanay catatan tersebut, gambaran pasien dari waktu ke waktu kepada petugas yang harus
        merawat pasien tersebut
    c. Sebagai bukti pelaksanaan pekerjaan
        Untuk pembuktian secara hukum, catatan perawat / bidan berguna sebagai bukti pertolongan
        yang diberikan maupun bukti reaksi pasien terhadap pertolongan tersebut
    d. Sebagai salah satu kelengkapan Rekam Medis
        Catatan perawat / bidan dimulai pada saat pasien masuk ruang perawatan dan meliputi :
        a) Tanggal dan jam
        b) Catatan - catatan tentang keadaan pasien, gejala - gejala yang tampak
        c) Pengobatan yang dilakukan
        d) Memuat observasi harian seorang pasien, juga pengobatan yang diberikan

7. Form. Hasil Pemeriksaan Lab / Rontgen
    - Form ini dipakai untuk meletakan formulir - formulir hasil pemeriksaan lab / rontgen yang
      dilakukan pada pasien
    - Cara meletakkan formulir - formulir hasil pemeriksaan secara kronologis berdasarkan waktu,
      dimulai dari bawah terus ke atas

8. Form. Ringkasan Keluar (Resume)
    - Resume / Ringkasan dialkuakn pada akhir masa perawatan dan merupakan intisari dari seluruh
      proses pemecahan masalah seorang pasien selama dirawat di rumah sakit.
    - Resume dapat pula diartikan sebagai laporan pertanggungjawaban seorang dokter dalam merawat
      pasien
    - Selain itu resume atau ringkasan harus dapat dijadikan jawaban untuk bentuk perwujudan transfer
      of knowladge
    - Resume atau ringkasan harus dibuat dengan merangkum seluruh data sejak wal sampai akhir
      perawatan
    - Pengecualian bagi resume ini, untuk pasien yang dirawat kurang dari 48 jam cukup menggunakan
      rekam medis singkat misalnya untuk kasus - kasus kecelakaan ringan.
    - Resume harus dibuat singkat dan hanya menjelaskan informasi penting tentang penyakit,
       pemeriksaan yang dilakukan dan pengobatannya
    - Resume ditulis segera setelah pasien keluar
    - Resume diletakkan sesudah ringkasan masuk dan keluar (untuk memudahkan dokter melihat)
    - Resume ini harus ditandatangani oleh dokter yang merawat bagi pasien yang meninggal tidak
      dibuatkan resume tetapi dibuat laporan sebab kematian

    Tujuan dibuat Resume :
    a. Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medis dengan kualitas yang tinggi serta sebagai bahan
        yang berguna bagi dokter yang menerima pasien apabila pasien tersebut dirawat kembali di RS
    b. Sebagai bahan penilaian staf medis RS
    c. Untuk memebuhi permintaan dari badan - badan resmi atau perorangan tentang bukti perawatan
        atau data selama perawatan dari seorang pasien, seperti asuransi pengadilan, pendidikan dll.
    d. Sebagai bahan informasi bagi dokter yang bertugas, dokter yang mengirim dan konsultan atau
        dokter yang menerima rujukan
    e. Untuk diberikan tembusannya kepada asisten ahli yang memerlukan catatan tentang pasien yang
        pernah mereka rawat.

    Isi Resume harus dapat menjawab pertanyaan - pertanyaan sebagai berikut :
    a. Mengapa pasien masuk RS (pernyataan klinis singkat tentang keluha utama dan riwayat
        penyakit sekarang)
     b. Apakah hasil - hasil penting pemeriksaan lab, rontgen dan fisik (hasil negatif mungkin sama
         pentingnya dengan hasil positif)
    c. Apakah pengobatan medis maupun operasi yang diberikan (termasuk respon pasien komplikasi
        dan konsultasi)
    d. Bagaimana keadaan pasien pada saat keluar (perlu berobat jalan, mampu bergerak sendiri,
        mampu untuk bekerja)
    e. Apakah anjuran pengobatan / perawatan yang diberikan (nama obat dan dosisnya, tindakan
        pengobatan lainnya, dirujuk kemana, perjanjuan untuk datang lagi)

Resume meliputi :
a. Identifikasi pasien
b. Identifikasi masalah, cara pemecahan masalah dan hasilnya
c. Resume memuat risalah secara ringkas yaitu keluhan pasien waktu masuk dan selama perawatan,
    hasil pemeriksaan klinik dan laboratorium yang penting sejak awal sampai selesai perawatan,
    penanganan selama dirawat di rumah sakit, perkembangan penyakit dan rencana selanjutnya yang
    masih perlu dijalankan
d. Resume ini memuat diagnosis akhir yang dapat dicapai dan dilengkapi dengan masalah - maslaah
    yang masih belum dapat dipecahkan atau terselesaikan dengan tuntas. Dengan demikian dokter
    menangani selanjutnya secara cepat dapat membuat rencana yang tepat untuk setiap pasiennya
e. Resume juga harus memuat saran - saran, yang merupakan bagian penting dari rencana lanjutan
    yang disertakan pada resume tadi.

Sumber : Akasah, Modul : Pengelolaan Sistem Rekam medis I (PSRM), Politeknik Piksi Ganesha Bandung, 2008, Bandung

Oke, sekian postingan mengenai isi rekam medis, semoga bermanfaat untuk semuanya.  jika ada yang ingin ditanyakan bisa di komen saja ya, sampai nanti pada postingan selanjutnya. Terimakasih telah berkunjung ke Blog saya. :-D