a. Pelaksanaan pendokumentasian dilakukan oleh banyak pemberi pelayanan kesehatan
b. Rekam Medis diciptakan sebagai aktifitas sekunder mengiringi jalannya pelayanan pasien, maka
pendokumentasiannya bisa saja tidak seakurat dan selengkap yang ditetapkan / diinginkan
c. Kesibukan seorang dokter, sehingga menulis catatan bisa pada form yang salah serta terburu - buru
sehingga tidak terbaca
d. Seorang perawat yang sibuk melayani penggilan pasien menjadi lupa mencatat hal - hal yang
berkaitan dengan pengobatan pasien yang telah diberikan
Agar rekam medis tersebut tidak terjadi seperti di atas maka harus dilakukan kegiatan analisis / pengkajian dari isi rekam medis / pendokumentasian sehingga rekam medis dapat digunakan atau mempunyai nilai guna seperti Administration, Legal aspect, Financial, Reseach, Education, Documentation, Public health, Planing dan Marketing
Analisis dari pendokumentasian rekam medis yang telah digunakan (setelah pasien pulang) baik untuk rawat jalan / UGD maupun rawat inap terdapat tiga jenis analisis, yaitu :
1. Analisis Kuantitatif
2. Analisis Kualitatif
3. Analisis Statistik
Untuk melakukan analisis tersebut, perekam medis dipercaya untuk melakukan analisa baik kuantitatif, kualitatif maupun statistik serta memberitahu kepada petugas yang mengisi rekam medis apabila ada kekurangan atau inkosistensi yang mengakibatkan rekam menjadi tidak lengkap atau tidak akurat, kemudian membuat laporan ketidaklengkapan sehingga dapat ditindak lanjuti untuk diatasi agar rekam medis menjadi lengkap.
Peraturan dan Kebijakan yang dibutuhkan untuk melakukan analisis tersebut adalah :
a. Permenkes No. 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis
b. Petunjuk Teknis Pelaksanaan Rekam Medis di Rumah Sakit dari Dirjen Yanmed Tahun 1997
c. SE. No. HK.00.06.1.5.01160 Tahun 1995 tentang petunjuk teknis pelaksanaan pengadaan formulir
Rekam Medis Dasar dan Pemusnahan Arsip Rekam Medis di RS
d. Peraturan RS tentang analisis Rekam Medis, Form. Rekam Medis dan susunan berkas Rekam
Medis Prosedur Kerja / Protap
Waktu untuk melakukan analisis dapat dilakukan dengan dua cara yaitu :
a. Retrospective Analysis
Yaitu analisis yang dilakukan setelah pasien pulang. Hal ini sering dilakukan karena dapat
menganalisis rekam medis secara keseluruhan walaupun hal ini dapat memperlambat proses
melengkapi yang kurang
b. Concurrent Analysis
Yaitu analisis yang dilakukan pada saat pasien masih dirawat atau selama perawatan berlangsung
analisa juga dilakukan. Analisa dilakukan diruang perawatan untuk mengidentifikasi kekurangan /
ketidaksesuaian, salah interprestasi secara cepat sebelum digabungkan.
1. Analisis Kuantitatif
Analisis kuantitatif adlah telaah / review bagian tertentu dari isi rekam medis dengan maksud
menemukan kekurangan khusus yang berkaitan dengan pencatatan rekam medis.
Jadi analisis kuantitatif menurut penulis dapat disebut juga sebagai analisis ketidaklengkapan
baik dari segi formulir yang harus ada maupun dari segi kelengkapan pengisian semua item
pertanyaan yang ada pada formulir sesuai dengan pelayanan yang diberikan pada pasien.
Tenaga rekam medis yang melakukan analisis kuantitatif harus "tahu" (dapat mengidentifikasi,
mengenal, menemukan bagian yang tidak lengkap ataupun belum tepat pengisiannya) tentang :
a. Jenis formulir yang digunakan
b. Jenis formulir yang harus ada
c. Orang yang berhak mengisi rekam medis
d. Orang yang harus melegalisasi penulisan
Tujuan Analisis Kuantitatif
1. Menemukan sekiranya ada kekurangan agar dapat dikoreksi dengan segera pada saat pasien
masih dirawat, dan item kekurangan belum terlupakan, untuk menjamin efektifitas kegunaan isis
rekam medis di kemudian hari. Yang dimaksud dengan koreksi ialah perbaikan sesuai keadaan
yang sebenartnya terjadi.
2. Untuk mengidentifikasi bagian yang tidak lengkap yang dengan mudah dapat dikoreksi dengan
adanya suatu prosedur sehingga rekam medis menjadi lebih lengkap dan dapat dipakai untuk
pelayanan pada pasien, melindungi dari kasus hukum, memenuhi peraturan dan untuk analisa
statistik yang akurat
3. Kelengkapan rekam medis sesuai dengan peraturan yang ditetapkan jangka waktunya, perizinan,
akreditasi, keperluan sertifikat lainnya
4. Mengetahui hal - hal yang berpotensi untuk membayar ganti rugi
Komponen Analisis Kuantitatif
1. Memriksa identifikasi pasien pada setiap lebar RM
- Setiap lembar RM harus ada identitas pasien (No. RM, Nama), bila ada lembaran rekam medis
yang tanpa identitas harus di review untuk menentukan milik siapa lembaran tersebut
- Dalam hal ini denan Concurreny Analysis akan lebih mudah untuk dilengkapi dilakukan dari
pada Restrospective Analysis
2. Adanya semua laporan yang penting
- Pada komponen ini akan memeriksa laporan - laporan dari kegiatan pelayanan yang diberikan
ada atau tidak ada
- Laporan yang ada di rekam medis :
Laporan umum seperti : lembar riwayat pasien, pemeriksaan fisik, catatan perkembangan,
observasi klinik, ringkasan penyakit
Laporan khusus, seperti laporan operasi, anasthesi dan hasil - hasil pemeriksaan lab.
- Dalam laporan tersebut pencatatan tanggal dan jam pencatatan menjadi penting karena ada
kaitannya dengan peraturan seperti lembar riwayat pasien dan pemeriksaan fisik harus diisi <
24 jam sesudah pasien masuk rawat inap, maka agar lengkap harus dilakukan analisis
ketidaklengkapan dengan cara Concurrent, karena kalau dengan aturannya pemeriksaan fisik
harus diisi < 24 jam, sehingga rekam medis tersebut tidak dapat dilengkapi lagi atau disebut
dengan "Deficiency"
3. Review Autentifikasi
- Pada komponen ini analisis kuantitatif memeriksa autentifikasi dari pencatatan berupa tanda
tangan, nama jelas termasuk cap / stempel atau kode seseorang untuk komputerisasi, dalam
penulisan nama jelas harus ada titel / gelar profesional (Dokter, perawat)
- Dalam autentifikasi tidak boleh ditandatangani oleh orang lain selain dari penulisnya, kecuali
bila ditulis oleh dokter jaga atau mahasiswa maka ada tanda tangan si penulis di tambah
countersign oleh supervisor dan ditulis telah direview dan dilaksanakan atas intruksi dari ...
atau telah diperiksa oleh ... atau diketahui oleh ...
4. Review Pencatatan
Pada komponen ini akan dilakukan :
- Pemeriksaan pada pencatatan yang tidak lengkap dan tidak dapat dibaca, sehingga dapat
dilengkapi dan diperjelas
- Memeriksa baris perbaris dan bila ada barisan yang kosong digaris agar tidak diisi belakangan
- Bila ada yang salah pencatatan, maka bagian yang salah digaris dan dicatatan tersebut masih
terbaca, kemudian diberi keterangan disampingnya bahwa catatan tersebut salah
2. Analisis Kualitatif
Adalah suatu review pengisian rekam medis yang berkaitan tentang kekonsistenan dan isinya
merupakan bukti rekam medis tersebut akurat dan lengkap
Tujuan Analisis Kualitatif :
a. Mendukung kualitas Informasi
b. Merupakan aktifitas dari Risk management
c. Membantu dalam memberikan kode penyakit dan tindakan yang lebih spesifik yang sangat
penting untuk penelitian medis, studi administrasi dan untuk penagihan
d. Meningkatkan kualitas pencatatan, khususnya yang dapat mengakibatkan ganti rugi pada masa
yang akan datang
e. Kelengkapan Informed Consent sesuai dengan peraturan
f. Identifikasi catatan yang tidak konsisten
g. Mengingatkan kembali tentang pencatatan yang baik dan memperlihatkan pencatatan yang
kurang
Komponen Analisis Kualitatif :
a. Review Kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa
b. Review kekonsistenan pencatatan diagnosa
c. Review pencatatan hal - hal yang dilakukan saat perawatan dan pengobatan
d. Review adanya informed consent yang seharusnya ada
e. Review cara / praktek pencatatan
f. Review hal - hal yang berpontensi menyebabkan tuntutan ganti rugi
a. Review Kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa
Pada review ini akan memeriksa kekonsistenan Diagnosa diantaranya :
1) Diagnosa saat masuk / alasan saat masuk rawat
2) Diagnosa tambahan
3) Preoperative diagnosis
4) Postoperative diagnosis
5) Phatological diagnosis
6) Clinical diagnosis
7) Diagnosis akhir / utama
8) Diagnosis kedua
b. Review kekonsistenan pencatatan diagnosa
Konsistensi merupakan suatu penyesuaian / kecocokan abatar 1 bagian dengan bagian lain
dan dengan seluruh bagian, dimana diagnosa dari awal sampai akhir harus konsisten, 3 hal yang
harus konsisten yaitu catatan perkembangan, instruksi dokter dan catatan obat
Contoh Review kekonsistenan pencatatan diagnosa :
- Pada pelayanan rawat inap haisl operasi, hasil pemeriksaan PA, hasil pemeriksaan diagnostik
dan surat pernyataan tindakan harus konsisten, apabila berbeda menunjukkan rekam medis
yang buruk
- Catatan perkembangan menulis pasien menderita demam, sedangkan dokter menulis pasien
tidak demam. Perbedaan tersebut mendatangkan pertanyaan dalam evaluasi dokter dan
diputuskan untuk tidak dilakukan tindakan
c. Review pencatatan hal - hal yang dilakukan saat perawatan dan pengobatan
Rekam medis harus menjelaskan keadaan pasien selama diarawat dan harus menyimpan
seluruh hasil pemeriksaan dan mencatat tindakan yang telah dilakukan pada pasien
Contoh :
Hasil test normal, pasien dalam keadaan baik, pasien telah diberi penjelasan dan petunjuk.
Semua hal diatas harus ada catatan yang melihatkan kondisi tersebut dalam rekam medis.
d. Review adanya informed consent yang seharusnya ada
Pada komponen ini menganalisis surat persutujuan dari pasien apakah sudah diisi dengan
benar dan lengkap sesuai dengan prosedur dan peraturan yang dibuat secara konsisten.
e. Review cara / praktek pencatatan
Pada komponen ini akan dilakukan review cara pencatatan, seperti :
1) Waktu pencatatan harus ada, tidak ada waktu kosong anatara 2 penulisan, khususnya pada
saat emergency. Tidak ada pencatatan pada suatu periode tidak hanya catatanya saja yang
tidak ada tetapi juga meningkatkan resiko kegagalan dalam pengobatan, dan malpraktek
penelitian dilakukan dengan hati - hati dan lengkap
2) Mudah dibaca, tulisan harus bagus, tinta yang digunakan harus tahan lama, penulisan
dilakukan dengan hati - hati dan lengkap
3) Menggunakan singkatan yang umum, perlu dibuatkan pedoman untuk singkatan - singkatan
yang digunakan sehingga semua tahu tentang arti singkatan tersebut
4) Tidak menulis komentar / hal - hal yang tidak ada kaitannya dengan pengobatan pasien /
kritikan / hinaan
5) Bila ada kesalahan lebih baik dibiarkan dan kemudian dikoreksi, jangan di tipp ex
f. Review hal - hal yang berpontensi menyebabkan tuntutan ganti rugi
Rekam medis harus mempunyai semua catatan mengenai kejadian yang dapat menyebabkan /
berpotensi tuntutan kepada institusi pelayanan kesehatan baik oleh pasien maupun oleh pihak
ketiga
Sumber : Akasah, Modul : Pengelolaan Sistem Rekam medis I (PSRM), Politeknik Piksi Ganesha Bandung, 2008, Bandung
Oke, sekian postingan mengenai analisis rekam medis, semoga bermanfaat untuk semuanya. jika ada yang ingin ditanyakan bisa di komen saja ya, sampai nanti pada postingan selanjutnya. Terimakasih telah berkunjung ke Blog saya. :-D
Tidak ada komentar:
Posting Komentar