Secara garis besar kegiatan assembling terbagi dalam dua kegiatan yaitu :
a) Assembling sebelum rekam medis dipakai / persiapan, yaitu kegiatan merakit, menyusun formulir -
formulir rekam medis yang kosong dan menyimpannya ke sampul rekam medis, sehingga rekam
medis tersebut siap digunakan
b) Assembling setelah rekam medis digunakan baik dari rawat jalan maupun dari UGD dan Rawat
Inap, yaitu menyusun kembali formulir rekam medis sesuai dengan urutanya, merapihkan dan
memperbaiki baik cover maupun formulir rekam medisnya, kemudian dilakukan pemeriksaan
kelengkapan pengisian rekam medis , sehingga diharapkan rekam medis disimpan sudah dalam
keadaan lengkap dan rapih serta siap dipakai apabila akan digunakan lagi.
Untuk memudahkan penyusunan formulir - formulir rekam medis khusus untuk rawat inap dapat disusun berdasarkan kode atau halaman yang ada pada setiap formulir. Untuk penentuan penyusunan kode / halaman sebelumnya harus ditentukan dulu informasi apa yang akan disimpan diawal atau dijadikan halaman pertama dan seterusnya sampai informasi terakhir dari rekam medis
Ada tiga cara yang dijadikan dasar untuk mengorganisir formulir rekam medis yaitu :
a. Berorientasi pada sumber data (source oriented medical record)
Yaitu penyusunan formulir berdasarkan pengelompokkan sumber data, misalkan dari bagian
perawatan, maka semua informasi dari pelayanan yang diberikan kepada pasien dari bagian
perawatan dikumpulkan menjadi satu kelompok yang disusun secara kronologis waktu, mulai data
terkini disimpan paling depan, tetapi pada saat pulang susunannya akan dibalik mulai dari tanggal
pertama perawatan sampai pulang perawatan.
b. Berorientasi pada masalah (Problem Oriented Medical Record)
Yaitu penyusunan formulir berdasarkan masalah, terdapat empat bagian yaitu :
1) Database (identitas, data sosial, keluhan utama, riwayat penyakit dahulu, pemeriksaan fisik data
dasar lab)
2) Daftar masalah (pernyataan mengenai gejala - gejala, penemuan abnormal, penemuan fisiologis
atau diagnostik spesifik)
3) Rencana awal (menjelaskan apa yang harus dilakukan untuk mempelajari keadaan pasien lebih
lanjut, rencana tindakan yang akan diambil dan rencana mendidik pasien mengenai keadaan
tersebut)
4) Catatan kemajuan (tidak lanjut dari semua masalah, masalah yang belum terselesaikan,
kemajuan kondisi pasien, ringkasan pulang)
c. Terpadu (Integred medical record)
Yaitu semua formulir diorganisasikan dalam susunan kronologis, catatan terkini berada di awal
catatan medis, pada waktu pulang formulir disusun kembali sehingga keseluruhan rekam medis
terbaca dari penerimaan pasien sampai pemulangan.
Formulir dari berbagai sumber saling mengisi jadi sebuah catatan pasien yang telah dipulangkan
bisa berisi riwayat dan pemeriksaan fisik dan disusul oleh catatan kemajuan, catatan perawatan,
laporan lab, laporan konsultan dan seterusnya. Sehingga memungkinkan formulir untuk setiap
episode perawatan disususn pada bagian yang terpisah di dalam catatan medis.
Keputusan mengenai format rekam medis biasanya dibuat oleh staf medis atau panitia rekam medis dengan rekomendasi komite medis.
Contoh susunan informasi rekam medis dari pasien rawat inap untuk kasus Anak :
1) Ringkasan
2) Pembatas masuk
3) Ringkasan masuk dan keluar
4) Surat dokumen pengantar
5) Intruksi Dokter
6) Lembar konsultasi
7) Catatan perawatan
8) Catatan perkembangan
9) Grafik suhu, nadi dan pernafasan
10) Pengawasan khusus
11) Hasil pemeriksaan laboratorium
12) Hasil pemeriksaan radiodiagnostik
13) Salinan resep
14) Resume / laporan kematian
Formulir yang digunakan saat melakukan Assembling setelah rekam medis digunakan
Formulir Pemeriksaan Ketidaklengkapan Rawat Inap
Formulir Pemeriksaan Ketidaklengkapan Rawat Jalan
Sumber : Akasah, Modul : Pengelolaan Sistem Rekam medis II, Politeknik Piksi Ganesha Bandung, 2008, Bandung
Oke, sekian postingan mengenai pengelolaan data medis (assembling), semoga bermanfaat untuk semuanya. jika ada yang ingin ditanyakan bisa di komen saja ya, sampai nanti pada postingan selanjutnya. Terimakasih telah berkunjung ke Blog saya. :-D
Tidak ada komentar:
Posting Komentar