Pengertian Rekam Medis

1. Istilah Rekam Medis

    Sebutan lain atau istilah - istilah rekam medis diantaranya adalah :

    Medical dokumen            = Dokumen Medis

    Medical Notes                 = Catatan Medis

    Medical Record               = Rekam Medis

    Health Record                 = Rekaman Kesehatan

    Personel Health Record  = Rekaman Kesehatan Pribadi

    Famility Health Record   = Rekaman Kesehatan Keluarga

    Medical report                 = Laporan Medis

        Di Indonesia sebelum adanya Permenkes No. 749a tahun 1989 tentang rekam medis digunakan

    istilah catatan medis dan setelah adanya Permenkes tersebut maka istilah atau sebutan secara

    beragam menggunakan istilah Rekam Medis sedangkan di negara Eropa istilah yang banyak

    digunakan adalah Medical record atau Health record.

2. Definisi Rekam Medis

    Definisi atau pengertian rekam medis dari suku katanya dapat diartikan sebagai berikut :

    -  Rekam menurut kamus besar Bahasa Indonesia (1995:828) adalah

       1. Berkas atau sesuatu yang diucapkan dan ditulis

       2. Hasil perekaman yang berupa keterangan mengenai hasil pengobatan terhadap pasien

    -  Sedangkan pengertian medis menurut kamus besar Bahasa Indonesia (1995:640) adalah

       "Termasuk atau berhubungan dengan bidang kedokteran" 

    Sedangkan definisi atau pengertian rekam medis menurut para ahli diantaranya yaitu : 

    1) Huffman (1981:33) rekam medis adalah

        "Informasi mengenai siapa, apa, mengapa, dimana, bilamana, dan bagaimana pelayanan yang

        diberikan kepada pasien selama masa perawatannya. Agar lengkap maka rekam medis harus

        berisi informasi yang cukup dan secara jelas menerangkan identitas pasoen, mendukung

       diagnosa, membenarkan pengobatan yang diterimanya serta mencatat hasil - hasil pemeriksaan            secara tepat".

    2) Hatta (Sabarguna, 2004:63) rekam medis adalah

        "Siapa, apa, mengapa, dimana, harapan dan bagaimana pelayanan yang diperoleh seorang pasien

        selama dirawat dan diobati".

    3) Peraturan Menteri Kesehatan No. 269/Menkes/Per/III/2008 tentang rekam medis

        "Rekam medis adalah berkas yang berisiskan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,

        pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien".

    4) Dirjen Pelayanan Medis (2006)

        Rekam Medis adalah keterangan baik yang tertulis maupunyang terekam tentang identitas,

        anamnesa, penentu fisik laboratorium, diagnosa, segala pelayanan dan tindakan medis yang

        diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan, maupun yang

        mendapatkan pelayanan gawat darurat.

    5) Dari pengertian menurut permenkes dan dirjen yanmed tersebut menurut Shofari (2002) dapat

        dijelaskan yang dimaksud dengan :

        a. Catatan yaitu hasil tulisan tentang sesuatu untuk diingat yang dilakukan pada media

            pencatatan yaitu formulir

        b. Rekaman yaitu segala sesuatu yang direkam (cetakan, gambar, foto, suara) untuk dapat

            dibaca, dilihat, didengar kembali dalam suatu media rekaman

        c. Identitas pasien adalah data yang khas yang membedakan anara individu diantaranya yaitu :

            - Nama

            - Tanggal Lahir/Umur    

            - Jenis Kelamin

            - Alamat

            - Status Perkawinan

        d. Data sosial, yaitu data yang menjelaskan tentang sosial, ekonomi dan budaya dari pasien,

            seperti :

            - Agama

            - Pendidikan

            - Pekerjaan

            - Identitas Orang Tua

            - Identitas Penanggung Jawab Pembayaran

        e. Anamnesa adalah suatu kegiatan wawancara antara pasien / keluarga pasien dan dokter atau

            tenaga kesehatan lainnya yang berwenang untuk memperoleh keterangan - keterangan tentang

            keluhan dan penyakit yang diderita pasien.

            Anamnesa dapat dilakukan dengan 2 cara yaitu :

            a) Auto-anamnesa yaitu kegiatan wawancara langsung kepada pasien karena pasien dianggap

                mampu tanya jawab  

            b) Allo-anamnesa yaitu kegiatan wawancara secara tidak langsung atau dilakukan wawancara

                / tanya jawab pada keluarga pasien atau yang mengetahui tentang pasien.

                Allo-anamnesa dilakukan karena :

                - Pasien belum dewasa (anak - anak yang belum dapat mengemukakan pendapat terhadap

                  apa yang dirasakan)

                - Pasien dalam keadaan tidak sadar karena sesuatu

                - Pasien tidak dapat berkomunikasi

                - Pasien dalam keadaan ganggunguan jiwa

         f. Pemeriksaan fisik, yaitu pengumpulan data dengan cara melakukan pemeriksaan kondisi fisik

            dari pasien.

            Pemeriksaan fisik meliputi :

            - Inspeksi, yaitu pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat/memperhatikan

              keseluruhan tubuh pasien secara rinci dan sistematis.

            - Palpasi, yaitu pemeriksaan fisik dengan cara meraba pada bagian tubuh yang terlihat tidak

              normal

            - Perkusi, yaitu pemeriksaan fisik dengan mengetuk daerah tertentu dari bagian tubuh dengan

              jari atau alat, guna kemudian mendengar suara resonansinya dan meneliti resistensinya.

            - Auskultasi, yaitu pemeriksaan fisik dengan mendengarkan bunyi - bunyi yang terjadi karena

              proses fisiologi atau patologis di dalam tubuh, biasanya menggunakan alat bantu stetoskop.

        g. Pemeriksaan Penunjang, yaitu suatu pemeriksaan medis yang dilakukan atas indikasi tertentu

            guna memperoleh keterangan yang lebih lengkap. Tujuan pemeriksaan ini adalah :

            a) Terapeutik, yaitu untuk pengobatan tertentu

            b) Diagnostik, yaitu untuk membantu menegakkan diagnosis tertentu

                Contih : Pemeriksaan laboratorium, Rontagen, USG, dll

        h. Diagnosis, yaitu penetapan jenis penyakit tertentu berdasarkan analisis hasil anamnesa dan

            pemeriksaan yang teliti. Penetapan ini penting sekali artinya untuk menetukan pengobatan

            atau tindakan berikutnya. Diagnosa ditinjau dari segi prosesnya, yaitu :

            a) Diagnosis awal atau diagnosis kerja, yaitu penetapan diagnosis awal yang belum diikuti

                dengan pemeriksaan yang lebih mendalam 

            b) Diagnosis banding (deferensial diagnosis), yaitu sejumlah diagnosis (lebih dari 1) yang

                ditetapkan karena adanya kemungkinan - kemungkinan tertentu guna pertimbangan medis

                untuk ditetapkan diagnosisnya lebih lanjut.

            c) Diagnosis akhir, yaitu diagnosis yang menjadi sebab mengapa pasien dirawat dan

                didasarkan pada hasil - hasil pemeriksaan yang mendalam.

            Sedangkan ditinjau dari segi keadaan penyakitnya, yaitu :

            a) Diagnosis utama, yaitu jenis penyakit utama yang diderita pasien setelah dilakukan

                pemeriksaan yang lebih mendalam

            b) Diagnosis komplikasi, yaitu penyakit komplikasi karena berasal dari penyakit utamanya

            c) Diagnosis kedua, ketiga dst atau Diagnosis Co-Morbid, yaitu penyakit penyerta diagnosis

                utama yang bukan berasal dari penyakit utamanya atau sudah ada sebelum diagnosis utama

                ditemukan.

         i. Prognosis, yaitu ramalan medis dan hasil pemeriksaan dan diagnosis berdasarkan teori - teori

            atau hasil penelitian pada penyakit yang bersangkutan. Kemungkinannya yaitu :

            a) Cenderung baik (dubia ad bonam)

            b) Cenderung memburuk (dubia ad malam)

         j. Terapi, yaitu pengobatan yang diberikan kepada pasien atas dasar indikasi medis atau

            diagnosis yang ditemukan dokter. Terapi dapat berupa :

            a) Terapi medikamentosa, yaitu pengobatan yang diberikan dalam bentuk obat / bahan kimia

            b) Terapi suportif, yaitu pengobatan yang diberikan dalam bentuk dukungan moral untuk

                proses penyembuhan pasien

            c) Terapi invasif, yaitu pengobatan dengan melakukan tindakan yang menyebabkan

                disintegrasi (tidak utuhnya) jaringan atau organ

        k. Tindakan medis, yaitu suatu intervensi medis yang dilakukan pada seseorang berdasar atas

            indikasi medis tertentu yang dapat mengakibatkan integritas jaringan atau organ terganggu.

            Tindakan tersebut dapat berupa :

            a) Tindakan terapetik yang bertujuan untuk pengobatan

            b) Tindakan diagnostik yang bertujuan untuk menegakkan atau menetapkan diagnosis.

                Tindakan medis hanya dapat dilakukan apabila telah dilakukan informed consent, yaitu

                persetujuan atau penolakan pasien yang bersangkutan terhadap tindakan medis yang akan

                diterimanya setelah memperoleh informasi lengkap tentang tindakan tersebut.

            

        Dari penjelasan di atas terlihat bahwa rekam medis dalam arti sempit hanya sebagai pencatatan,

    dokumen atau perekaman dari identitas pasien, dan semua pemeriksaan dan tindakan pada pasien

    selama berobat di tempat pelayanan kesehatan.

        Rekam medis juga dapat diartikan secara lebih luas lagi seperti dijelaskan oleh Geoffery A.

    Robinson (1966)

    1. Arti Sempit = "Catatan kasus - kasus setiap pasien yang dirawat di rumah sakit"

    2. Arti luas = Catatan dan data sebagai akibat hubungan langsung maupun tidak langsung dengan

        segala aktifitas di rumah sakit yang berkaitan  dengan pengobatan pasien 

    Sedangkan menurut Dirjen Yanmed (2006)

    "Rekam Medis mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan,

    akan teapi mempunyai pengertian sebagai sistem penyelenggaraan suatu instalasi / unit

    kegiatan. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya merupakan salah satu bentuk kegiatan

    yang tercantum di dalam uraian tugas yang dimulai pada saat diterimanya pasien di rumah sakit,

    diteruskan kegiatan pencatatan data medik pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medik

    di rumah sakit dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi

    penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani

    permintaan / peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya."

Sumber : Akasah, Modul : Pengelolaan Sistem Rekam medis I (PSRM), Politeknik Piksi Ganesha Bandung, 2008, Bandung

Oke, sekian postingan mengenai pengertian rekam medis, semoga bermanfaat untuk semuanya.  jika ada yang ingin ditanyakan bisa di komen saja ya, sampai nanti pada postingan selanjutnya. Terimakasih telah berkunjung ke Blog saya. :-D