1. Istilah Rekam Medis
Sebutan lain atau istilah - istilah rekam medis diantaranya adalah :
Medical dokumen = Dokumen Medis
Medical Notes = Catatan Medis
Medical Record = Rekam Medis
Health Record = Rekaman Kesehatan
Personel Health Record = Rekaman Kesehatan Pribadi
Famility Health Record = Rekaman Kesehatan Keluarga
Medical report = Laporan Medis
Di Indonesia sebelum adanya Permenkes No. 749a tahun 1989 tentang rekam medis digunakan
istilah catatan medis dan setelah adanya Permenkes tersebut maka istilah atau sebutan secara
beragam menggunakan istilah Rekam Medis sedangkan di negara Eropa istilah yang banyak
digunakan adalah Medical record atau Health record.
2. Definisi Rekam Medis
Definisi atau pengertian rekam medis dari suku katanya dapat diartikan sebagai berikut :
- Rekam menurut kamus besar Bahasa Indonesia (1995:828) adalah
1. Berkas atau sesuatu yang diucapkan dan ditulis
2. Hasil perekaman yang berupa keterangan mengenai hasil pengobatan terhadap pasien
- Sedangkan pengertian medis menurut kamus besar Bahasa Indonesia (1995:640) adalah
"Termasuk atau berhubungan dengan bidang kedokteran"
Sedangkan definisi atau pengertian rekam medis menurut para ahli diantaranya yaitu :
1) Huffman (1981:33) rekam medis adalah
"Informasi mengenai siapa, apa, mengapa, dimana, bilamana, dan bagaimana pelayanan yang
diberikan kepada pasien selama masa perawatannya. Agar lengkap maka rekam medis harus
berisi informasi yang cukup dan secara jelas menerangkan identitas pasoen, mendukung
diagnosa, membenarkan pengobatan yang diterimanya serta mencatat hasil - hasil pemeriksaan secara tepat".
2) Hatta (Sabarguna, 2004:63) rekam medis adalah
"Siapa, apa, mengapa, dimana, harapan dan bagaimana pelayanan yang diperoleh seorang pasien
selama dirawat dan diobati".
3) Peraturan Menteri Kesehatan No. 269/Menkes/Per/III/2008 tentang rekam medis
"Rekam medis adalah berkas yang berisiskan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien".
4) Dirjen Pelayanan Medis (2006)
Rekam Medis adalah keterangan baik yang tertulis maupunyang terekam tentang identitas,
anamnesa, penentu fisik laboratorium, diagnosa, segala pelayanan dan tindakan medis yang
diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan, maupun yang
mendapatkan pelayanan gawat darurat.
5) Dari pengertian menurut permenkes dan dirjen yanmed tersebut menurut Shofari (2002) dapat
dijelaskan yang dimaksud dengan :
a. Catatan yaitu hasil tulisan tentang sesuatu untuk diingat yang dilakukan pada media
pencatatan yaitu formulir
b. Rekaman yaitu segala sesuatu yang direkam (cetakan, gambar, foto, suara) untuk dapat
dibaca, dilihat, didengar kembali dalam suatu media rekaman
c. Identitas pasien adalah data yang khas yang membedakan anara individu diantaranya yaitu :
- Nama
- Tanggal Lahir/Umur
- Jenis Kelamin
- Alamat
- Status Perkawinan
d. Data sosial, yaitu data yang menjelaskan tentang sosial, ekonomi dan budaya dari pasien,
seperti :
- Agama
- Pendidikan
- Pekerjaan
- Identitas Orang Tua
- Identitas Penanggung Jawab Pembayaran
e. Anamnesa adalah suatu kegiatan wawancara antara pasien / keluarga pasien dan dokter atau
tenaga kesehatan lainnya yang berwenang untuk memperoleh keterangan - keterangan tentang
keluhan dan penyakit yang diderita pasien.
Anamnesa dapat dilakukan dengan 2 cara yaitu :
a) Auto-anamnesa yaitu kegiatan wawancara langsung kepada pasien karena pasien dianggap
mampu tanya jawab
b) Allo-anamnesa yaitu kegiatan wawancara secara tidak langsung atau dilakukan wawancara
/ tanya jawab pada keluarga pasien atau yang mengetahui tentang pasien.
Allo-anamnesa dilakukan karena :
- Pasien belum dewasa (anak - anak yang belum dapat mengemukakan pendapat terhadap
apa yang dirasakan)
- Pasien dalam keadaan tidak sadar karena sesuatu
- Pasien tidak dapat berkomunikasi
- Pasien dalam keadaan ganggunguan jiwa
f. Pemeriksaan fisik, yaitu pengumpulan data dengan cara melakukan pemeriksaan kondisi fisik
dari pasien.
Pemeriksaan fisik meliputi :
- Inspeksi, yaitu pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat/memperhatikan
keseluruhan tubuh pasien secara rinci dan sistematis.
- Palpasi, yaitu pemeriksaan fisik dengan cara meraba pada bagian tubuh yang terlihat tidak
normal
- Perkusi, yaitu pemeriksaan fisik dengan mengetuk daerah tertentu dari bagian tubuh dengan
jari atau alat, guna kemudian mendengar suara resonansinya dan meneliti resistensinya.
- Auskultasi, yaitu pemeriksaan fisik dengan mendengarkan bunyi - bunyi yang terjadi karena
proses fisiologi atau patologis di dalam tubuh, biasanya menggunakan alat bantu stetoskop.
g. Pemeriksaan Penunjang, yaitu suatu pemeriksaan medis yang dilakukan atas indikasi tertentu
guna memperoleh keterangan yang lebih lengkap. Tujuan pemeriksaan ini adalah :
a) Terapeutik, yaitu untuk pengobatan tertentu
b) Diagnostik, yaitu untuk membantu menegakkan diagnosis tertentu
Contih : Pemeriksaan laboratorium, Rontagen, USG, dll
h. Diagnosis, yaitu penetapan jenis penyakit tertentu berdasarkan analisis hasil anamnesa dan
pemeriksaan yang teliti. Penetapan ini penting sekali artinya untuk menetukan pengobatan
atau tindakan berikutnya. Diagnosa ditinjau dari segi prosesnya, yaitu :
a) Diagnosis awal atau diagnosis kerja, yaitu penetapan diagnosis awal yang belum diikuti
dengan pemeriksaan yang lebih mendalam
b) Diagnosis banding (deferensial diagnosis), yaitu sejumlah diagnosis (lebih dari 1) yang
ditetapkan karena adanya kemungkinan - kemungkinan tertentu guna pertimbangan medis
untuk ditetapkan diagnosisnya lebih lanjut.
c) Diagnosis akhir, yaitu diagnosis yang menjadi sebab mengapa pasien dirawat dan
didasarkan pada hasil - hasil pemeriksaan yang mendalam.
Sedangkan ditinjau dari segi keadaan penyakitnya, yaitu :
a) Diagnosis utama, yaitu jenis penyakit utama yang diderita pasien setelah dilakukan
pemeriksaan yang lebih mendalam
b) Diagnosis komplikasi, yaitu penyakit komplikasi karena berasal dari penyakit utamanya
c) Diagnosis kedua, ketiga dst atau Diagnosis Co-Morbid, yaitu penyakit penyerta diagnosis
utama yang bukan berasal dari penyakit utamanya atau sudah ada sebelum diagnosis utama
ditemukan.
i. Prognosis, yaitu ramalan medis dan hasil pemeriksaan dan diagnosis berdasarkan teori - teori
atau hasil penelitian pada penyakit yang bersangkutan. Kemungkinannya yaitu :
a) Cenderung baik (dubia ad bonam)
b) Cenderung memburuk (dubia ad malam)
j. Terapi, yaitu pengobatan yang diberikan kepada pasien atas dasar indikasi medis atau
diagnosis yang ditemukan dokter. Terapi dapat berupa :
a) Terapi medikamentosa, yaitu pengobatan yang diberikan dalam bentuk obat / bahan kimia
b) Terapi suportif, yaitu pengobatan yang diberikan dalam bentuk dukungan moral untuk
proses penyembuhan pasien
c) Terapi invasif, yaitu pengobatan dengan melakukan tindakan yang menyebabkan
disintegrasi (tidak utuhnya) jaringan atau organ
k. Tindakan medis, yaitu suatu intervensi medis yang dilakukan pada seseorang berdasar atas
indikasi medis tertentu yang dapat mengakibatkan integritas jaringan atau organ terganggu.
Tindakan tersebut dapat berupa :
a) Tindakan terapetik yang bertujuan untuk pengobatan
b) Tindakan diagnostik yang bertujuan untuk menegakkan atau menetapkan diagnosis.
Tindakan medis hanya dapat dilakukan apabila telah dilakukan informed consent, yaitu
persetujuan atau penolakan pasien yang bersangkutan terhadap tindakan medis yang akan
diterimanya setelah memperoleh informasi lengkap tentang tindakan tersebut.
Dari penjelasan di atas terlihat bahwa rekam medis dalam arti sempit hanya sebagai pencatatan,
dokumen atau perekaman dari identitas pasien, dan semua pemeriksaan dan tindakan pada pasien
selama berobat di tempat pelayanan kesehatan.
Rekam medis juga dapat diartikan secara lebih luas lagi seperti dijelaskan oleh Geoffery A.
Robinson (1966)
1. Arti Sempit = "Catatan kasus - kasus setiap pasien yang dirawat di rumah sakit"
2. Arti luas = Catatan dan data sebagai akibat hubungan langsung maupun tidak langsung dengan
segala aktifitas di rumah sakit yang berkaitan dengan pengobatan pasien
Sedangkan menurut Dirjen Yanmed (2006)
"Rekam Medis mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan,
akan teapi mempunyai pengertian sebagai sistem penyelenggaraan suatu instalasi / unit
kegiatan. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya merupakan salah satu bentuk kegiatan
yang tercantum di dalam uraian tugas yang dimulai pada saat diterimanya pasien di rumah sakit,
diteruskan kegiatan pencatatan data medik pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medik
di rumah sakit dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi
penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani
permintaan / peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya."
Sumber : Akasah, Modul : Pengelolaan Sistem Rekam medis I (PSRM), Politeknik Piksi Ganesha Bandung, 2008, Bandung
Oke, sekian postingan mengenai pengertian rekam medis, semoga bermanfaat untuk semuanya. jika ada yang ingin ditanyakan bisa di komen saja ya, sampai nanti pada postingan selanjutnya. Terimakasih telah berkunjung ke Blog saya. :-D
