Prosedur Penerimaan Pasien Gawat Darurat

1. Pasien datang ketempat penerimaan pasien gawat darurat, TPP ini dibuka selama 24 jam
2. Pasien ditolong terlebih dulu baru penyelesaian administrasinya. Setelah mendapat pelayanan yang
    cukup, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien : Pasien boleh langsung pulang, dirujuk dan
    dikirim ke rumah sakit lain, atau pasien harus dirawat
3. Pasien yang sudah diseleksi dan membawa surat pengantar untuk di rawat dapat langsung dibawa
    ke ruangan perawatan atau ruang penampungan semestara sambil menunggu tempat tidur kosong
    dari ruang perawatan
4. Jika pasien sudah sadar dan dapat di wawancarai. Petugas sentral Opname mendatangi pasien /
    keluarga untuk mendapatkan identitas selengkapnya
5. Sentral opname mengecek data identitas ke bagian rekam medis untuk mengetahui apakah pasien
    pernah dirawat / berobat ke rumah sakit
6. Bagi pasien yang pernah berobat / dirawat maka rekam medisnya segera dikirim ke ruang
    perawatan yang bersangkutan dan tetapi memakai nomor yang telah dimilikinya
7. Bagi pasien yang belum pernah dirawat atau berobat ke rumah sakit maka diberi nomor rekam
    medis
8. Petugas sentral opname harus selalu memberitahukan penampungan sementara mengenai situasi
    tempat tidur di ruang perawatan.

Sumber : Akasah, Modul : Pengelolaan Sistem Rekam medis I (PSRM), Politeknik Piksi Ganesha Bandung, 2008, Bandung

Oke, sekian postingan mengenai prosedur penerimaan pasien gawat darurat, semoga bermanfaat untuk semuanya.  jika ada yang ingin ditanyakan bisa di komen saja ya, sampai nanti pada postingan selanjutnya. Terimakasih telah berkunjung ke Blog saya. :-D

Prosedur Penerimaan Pasien Rawat Inap

    Penerimaan rawat inap dinamakan Admitting Office atau sering dinamakan Central Opname. Fungsi utamanya adalah menerima pasien untuk dirawat di rumah sakit. Tata cara penerimaan pasien yang disebut admitting prosedure harus wajar sesuai dengan keperluannya. Dengan makin meningkatnya jumlah pasien, pimpinan rumah sakit harus memberikan peratian yang konstan dalam membina sistem dan prosedur penerimaan pasien yang sebaik - baiknya.

Pasien yang memerlukan perawatan, dapat dibagi menjadi 3 kelompok, yaitu ;
a. Pasien yang todak urgen, penundaan perawatan pasien tersebut tidak akan menambah penyakitnya.
b. Pasien yang urgen, tetapi tidak gawat darurat, dapat dimasukkan ke dalam daftar tunggu
c. Pasien gawat darurat (emergency), langsung dirawat.

1. Aturan yang baik harus memenuhi hal - hal berikut :

    1) Bagian penerimaan pasien bertanggungjawab sepenuhnya mengenai pencatatan seluruh
        informasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang pasien di rumah sakit
    2) Bagian penerimaan pasien harus segera memberitahukan bagian - bagian lain terutama bagian
        yang berkepentingan langsung
    3) Setelah diterimanya seorang pasien untuk dirawat. Semua bagian harus memberitahukan bagian
        penerimaan pasien, apabila seorang pasien diijinkan meninggalkan rumah sakit
    4) Membuat catatan yang lengkap tentang jumlah tempat tidur yang terpakai dan yang tersedia di
        seluruh rumah sakit
    5) Rekam medis yang lengkap, terbaca dan seragam harus disimpan oleh seluruh bagian selama
        pasien dirawat. Intruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja dalam
        proses peneriaan dan pemulangan pasien.

2. Ketentuan umum penerimaan pasien rawat inap (TPPRI)

    1) Semua pasien yang menderita segala macam penyakit, selama ruangan dan fasilitas yang
        memadai tersedia, dapat diterima di rumah sakit
    2) Sedapat mungkin pasien diterima di Sentral Opname pada waktu yang telah ditetapkan, kecuali
        untuk kasus gawat darurat dapat diterima setiap saat
    3) Tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat permintaan di rawat, pasien tidak dapat diterima
    4) Sedapat mungkin tanda tangan persetujuan untuk tindakan operasi dan sebagainya (apabila
       dilakukan) dilaksanakan di Sentral Opname
    5) Pasien dapat diterima apabila :
        a. Ada surat rekomendasi dari dokter yang mempunyai wewenang untuk merawat pasien di
            rumah sakit
        b. Dikirim oleh dokter poliklinik
        c. Dikirim oleh dokter Unit Gawat Darurat
        d. Pasien gawat darurat perlu diprioritaskan

3. Prosedur Pasien Rawat Inap Pasien Baru

    1) Petugas pendaftaran menerima pendaftaran pasien dan memastikan terlebih dahulu apakah
        pasien pernah berobat di rumah sakit tersebut atau baru pertama kali berobat dan tanyakan
        apakah pasien membawa / mempunyai surat rujukan. Jika pasien membawa / mempunyai surat
        rujukan dan merupakan pasien baru yang pertama kali berobat ke rumah sakit tersebut buatkan
        No. Rekam Medis dengan menggunakan bank nomor dan jelaskan fasilitas dan ruangan untuk
        rawat inap. Jika pasien tidak membawa surat rujukan maka petugas mempersilahkan pasien
        untuk pergi ke poli umum dahulu untuk mendapatkan surat rujukan dari dokter atau jika poli di
        rumah sakit tersebut sudah tutup bisa ke ruang gawat darurat untuk mendapatkan pemeriksaan
        dari dokter dan mendapat surat rujukan untuk dirawat.

    2) Setelah disepakati ruangan mana yang akan dipakai, pasien / pengantar mengisi surat pernyataan
        dirawat terhadap pasien dan mengisi identitas pasien pada berkas rekam medis dengan
        meminjam kartu identitas pasien atau dengan mewawancarai pasien (baik langsung maupun idak
        langsung) jika pasien tidak membawa atau belum mempunyai kartu identitas serta mengisi
        keterangan lain yang ada pada berkas yang harus diisikan (yang tidak tercantum dalam kartu
        identitas),

    3) Buatkan KIB (Kartu Identitas Berobat), Berikan kepada pasien dan ingatkan untuk selalu
        membawa Kartu Identitas Berobat setiap kali berobat ke rumah sakit tersebut. Bila Kartu
        Identitas Berobat sudah diberikan kepada pasien, kemudian pasien akan diantar oleh petugas lain
        ke ruang rawat inap dan pengantar dipersilahkan menyelesaikan proses pembayaran di bagian
        administrasi.

    4) Buatkan KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien) untuk pasien (point poli yang dituju pada bagian
        belakang KIUP diisi dengan nama ruangan rawat inap yang dipilih) dan isi  buku register TPPRI
        (Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap) sesuai dengan data dari pasien. Berkas rekam medis
        beserta KIUP diberikan ke bagian distribusi untuk dikirim ke ruang rawat inap.

    5) Setelah selesai semua berkas termasuk KIUP dikembalikan dan disimpan di bagian filling
        (Berkas Rekam Medis disimpan berdasarkan No. RM sedangkan KIUP disimpan berdasarkan
        Abjad Inisial nama pasien).

4. Prosedur Penerimaan Pasien Rawat Jalan Lama

    1) Petugas pendaftaran menerima pendaftaran pasien dan perlu memastikan terlebih dulu, apakah
        pasien pernah berobat di rumah sakit tersebut atau belum dan tanyakan apakah pasien membawa
        / mempunyai surat rujukan. Jika pasien membawa / mempunyai surat rujukan dan merupakan
        pasien yang pernah berobat sebelumnya, diminta menunjukkan KIB-nya oleh petugas dan
        meminjamnya untuk kemudian digunakan mencari dokumen rekam medis yang lama. Apabila
        KIB pasien tertinggal di rumah, tanyakan nama dan alamatnya untuk dicari nomor rekam medis
        pada komputer atau KIUP.

    2) Membuat bon peminjaman dengan mencatat nama dan nomor rekam medis pada tracer atau bon
        peminjaman kemudian diserahkan kepada pihak filling untuk dicari berkas rekam medisnya
        (petugas filling mengisi tanggal berkas dipinjam dan nama peminjamnya pada bon peminjaman
        dan buku ekspedisi)

    3) Setelah berkas rekam medis siap lalu jelaskan fasilitas dan ruangan untuk rawat inap dan jika
        sudah disepakati ruang rawat inap yang akan ditempati, buat surat pernyataan dirawat terhadap
        pasien oleh pengantar / pasien. Kemudian tanyakan kembali apakah ada perubahan pada data
        yang lama seperti alamat rumah, no. telp. dan lain - lain, jika ada perubahan tuliskan pada
        lembar rekam medis yang baru lalu selipkan di belakang lembar rekam medis yang lama.

    4) Mengembalikan KIB pada pasien atau pengantar serta mengingatkan pada pasien untuk selalu
        membawa KIB jika kembali berobat, kemudian pasien akan diantar oleh petugas lain ke ruang
        rawat inap dan pengantar dipersilahkan menyelesaikan proses pembayaran di bagian
        administrasi.

    5) Update bagian belakang KIUP dengan mengisikan nama ruangan rawat inap yang dipilih pada
        poin poli yang dituju dan isi buku register TPPRJ (Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan)
        sesuai data yang didapat dari pasien. Berkas rekam medis beserta KIUP diberikan ke bagian
        distribusi untuk dikirim ke ruang rawat inap.

    6) Setelah selesai semua berkas termasuk KIUP dikembalikan dan disimpan di bagian filling
        (Berkas Rekam Medis disimpan berdasarkan No. RM sedangkan KIUP disimpan berdasarkan
        Abjad Inisial nama pasien)(petugas filling mengisi tanggal kembali pada bon peminjaman dan
        buku ekspedisi).

5. Prosedur Selama Pasien Di Ruang Perawatan
    a. Pada waktu pasien tiba di ruang perawatan dan diterima oleh perawat, pasien diberi tanda
        pengenal
    b. Perawat menambah formulir - formulir yang diperlukan oleh dokter maupun perawat sendiri
    c. Selama perawatan, perawat mencatat semua data perawatan yang diberikan dari mulai daat
        pasien tiba di ruangan, sampai pasien tersebut pulang, dipindahkan atau meninggal.

Tata cara prosedur penerimaan pasien tiap - tiap rumah sakit dapat disesuaikan dengan situasi dan kondisi rumah sakit yang bersangkutan

Untuk menjelaskan lebih singkat mengenai prosedur penerimaan pasien rawat inap dapat dilihat pada alur bagan berikut :

Formulir yang digunakan dalam proses pendaftaran pasien rawat inap baru dan lama

Surat Rujukan

Daftar Tarif Dan Fasilitas Ruang Rawat Inap

Surat Pernyataan Dirawat

Bank Nomor

Formulir Pendaftaran Pasien Rawat Inap 

KIB (Kartu Identitas Berobat)

KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien)

     Bagian depan

Bagian belakang













Bon Peminjaman

Buku Ekspedisi

Buku Register Rawat Inap 

      Bagian Kiri

        Bagian Kanan

Sumber : Akasah, Modul : Pengelolaan Sistem Rekam medis I (PSRM), Politeknik Piksi Ganesha Bandung, 2008, Bandung

Oke, sekian postingan mengenai prosedur penerimaan pasien rawat inap, semoga bermanfaat untuk semuanya.  jika ada yang ingin ditanyakan bisa di komen saja ya, sampai nanti pada postingan selanjutnya. Terimakasih telah berkunjung ke Blog saya. :-D

Prosedur Penerimaan Pasien Rawat Jalan

    Dalam penerimaan pasien akan menghadapi berbagai kategori pasien, dimana pasien yang datang ke rumah sakit dapat dibedakan ke dalam beberapa kategori yaitu :

a) Dilihat dari segi pelayanan rumah sakit dapat dibedakan menjadi :
    1) Pasien yang dapat menunggu
        - Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian
        - Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat
    2) Pasien yang segera ditolong (pasien gawat darurat)

b) Sedangkan menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi :
    1) Pasin baru : adalah pasien yang baru pertama kali datang ke rumah sakit untuk keperluan
        berobat
    2) Pasien lama : adalah pasien yang pernah datang sebelumnya untuk keperluan berobat

c) Kedatangan pasien dapat terjadi karena :
    1) Dikirim oleh dokter praktek di luar rumah sakit
    2) Dikirim oleh rumah sakit lain, puskesma atau jenis pelayanan kesehatan lainnya
    3) Datang atas kemauan sendiri
    (Dirjen Yanmed, 1996:22)

    Prosedur penerimaan pasien rawat jalan menurut penjelasan Dirjen Yanmed Depkes (1997:23)
yaitu sebagai berikut :

1) Pasien baru

        Setiap pasien baru diterima di tempat penerimaan pasien (TPP) dan akan diwawancarai oleh
    petugas guna mendapatkan data identitas yang akan diisikan pada formulir ringkasan riwayat
    klinik.
        Setiap pasien baru akan memperoleh nomor pasien yang akan digunakan sebagai kartu pengenal,
    yang harus dibawa pada setiap kunjungan berikutnya ke rumah sakit yag sama, baik sebagai pasien
    berobat jalan maupun sebagai pasien rawat inap.
    Data pada ringkasan riwayat klinik diantaranya berisi :
    - Dokter penanggungjawab Poliklinik
    - Nomor Pasien
    - Alamat lengkap
    - Tempat / Tanggal lahir
    - Umur
    - Jenis Kelamin
    - Status keluarga
    - Agama
    - Pekerjaan

        Ringkasan riwayat klinik ini juga dipakai sebagai dasar pembuatan kartu indeks utama pasien
    (KIUP). Pasien baru dengan berkas rekam medisnya akan dikirim ke poliklinik sesuai dengan yang
    dikehendaki pasien. Setelah mendapat pelayanan yang cukup dari poliklinik, ada beberapa
    kemungkinan dari setiap pasien :
    - Pasien boleh langsung pulang
    - Pasien diberi slip perjanjian oleh petugas klinik untuk datang kembali pada hari dan tanggal yang
      telah ditetapkan, kepada pasien yang diminta datang kembali, harus lapor kembali ke TPP
    - Pasien dirujuk / dikirim ke rumah sakit lain
    - Pasien harus ke ruang perawatan

2) Pasien lama

    Pasien lama datang ke tempat penerimaan pasien yang telah ditentukan. Pasien ini dapat
    dibedakan :
    - Pasien yang datang dengan perjanjian
    - Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan sendiri)
    Baik pasien dengan perjanjian maupun pasien yang datang dengan kemauan sendiri, setelah
    mengambil nomor antrian, baru akan mendapat pelayanan di TPP. Pasien perjanjian akan langsung
    menuju polikliinik yang dimaksud karena rekam medisnya telah disiapkan oleh petugas, sedangkan
    untuk pasien yang datang dengan kemauan sendiri harus menunggu sementara rekam medisnya
    dipinjam oleh petugas TPP ke bagian rekam medis. Setelah rekam medisnya dikirim ke poliklinik,
    pasien akan mendapatkan pelayanan di poliklinik dimaksud.

    Untuk lebih jelasnya mengenai prosedur penerimaan pasien rawat jalan dapat dilihat pada bagan
    alur pasien menurut Dirjen Yanmed Depkes (1996:26) yaitu sebagai berikut :  

 
    Berdasarkan bagan alur pasien di atas maka dapat disimpulkan bahwa prosedur penerimaan pasien Rawat Jalan adalah sebagai berikut :

1. Prosedur Penerimaan Pasien Rawat Jalan Baru

    1) Petugas pendaftaran menerima pendaftaran pasien dan memastikan terlebih dahulu apakah
        pasien pernag berobat di rumah sakit tersebut atau baru pertama kali berobat. Jika pasien baru
        pertama kali berobat ke rumah sakit tersebut buatkan No. Rekam Medis dengan menggunakan
        bank nomor dan isikan identitas pasien pada berkas rekam medis dengan meminjam kartu
        identitas pasien atau dengan mewawancarai pasien (baik langsung maupun idak langsung) jika
        pasien tidak membawa atau belum mempunyai kartu identitas.

    2) Tanyakan keluhan utama pasien, berobat atau ke poliklinik mana, dan keterangan lain yang ada
        pada berkas yang harus diisikan (tidak tercantum dalam kartu identitas),

    3) Buatkan KIB (Kartu Identitas Berobat), Berikan kepada pasien dan ingatkan untuk selalu
        membawa Kartu Identitas Berobat setiap kali berobat ke rumah sakit tersebut. Bila Kartu
        Identitas Berobat sudah diberikan kepada pasien, kemudian pasien dipersilahkan menunggu di
        poliklinik yang dituju sampai nama pasien dipanggil.

    4) Buatkan KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien) untuk pasien dan selipkan dalam berkas rekam
        medis dan diantarkan ke poliklinik yang dituju oleh petugas distribusi.

    5) Catat identitas pasien di buku register TPPRJ (Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan)

    6) Setelah dokter selesai memeriksa dan mengisi setiap point di berkas rekam medis, semua berkas
        termasuk KIUP dikembalikan dan disimpan di bagian filling (Berkas Rekam Medis disimpan
        berdasarkan No. RM sedangkan KIUP disimpan berdasarkan Abjad Inisial nama pasien).

2. Prosedur Penerimaan Pasien Rawat Jalan Lama

    1) Petugas pendaftaran menerima pendaftaran pasien dan perlu memastikan terlebih dulu, apakah
        pasien pernah berobat di rumah sakit tersebut atau belum. Jika pasien sudah pernah berobat
        sebelumnya, diminta menunjukkan KIBnya oleh petugas, kemudian digunakan untuk mencari
        dokumen rekam medis yang lama. Apabila KIB pasien tertinggal di rumah, tanyakan nama dan
        alamatnya untuk dicari nomor rekam medis pada komputer atau KIUP.

    2) Membuat bon peminjaman dengan mencatat nama dan nomor rekam medis pada tracer atau bon
        peminjaman kemudian diserahkan kepada pihak filling untuk dicari berkas rekam medisnya
        (petugas filling mengisi tanggal berkas dipinjam dan nama peminjamnya pada bon peminjaman
        dan buku ekspedisi)

    3) Tanyakan kembali apakah ada perubahan pada data yang lama seperti alamat rumah, no. telp.
        dan lain - lain, jika ada perubahan tuliskan pada lembar rekam medis yang baru lalu selipkan di
        belakang lembar rekam medis yang lama.

    4) Tanyakan keluhan utama pasien, berobat atau ke poliklinik mana dan update bagian belakang
        KIUP. Bila sudah diketahui poliklinik mana yang dituju, pasien membayar jasa pelayanan rawat
        jalan, KIB dikembalikan, kemudian dipersilahkan menunggu di poliklinik yang di tuju.

    5) Catat identitas pasien di buku register TPPRJ (Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan)

    6) Setelah dokter selesai memeriksa dan mengisi setiap point di berkas rekam medis, semua berkas
        termasuk KIUP dikembalikan dan disimpan di bagian filling (Berkas Rekam Medis disimpan
        berdasarkan No. RM sedangkan KIUP disimpan berdasarkan Abjad Inisial nama pasien)(petugas
        filling mengisi tanggal kembali pada bon peminjaman dan buku ekspedisi).

Formulir yang digunakan dalam proses pendaftaran pasien rawat jalan baru dan lama

Bank Nomor

Formulir Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (bagian depan)

Formulir Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (bagian belkang)

KIB (Kartu Identitas Berobat)

KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien)

     Bagian depan

Bagian belakang













Bon Peminjaman

Buku Ekspedisi

Buku Register Rawat Jalan

Sumber : Akasah, Modul : Pengelolaan Sistem Rekam medis I (PSRM), Politeknik Piksi Ganesha Bandung, 2008, Bandung

Thank you : http://lilikanggar.blogspot.co.id

Oke, sekian postingan mengenai prosedur penerimaan pasien rawat jalan, semoga bermanfaat untuk semuanya.  jika ada yang ingin ditanyakan bisa di komen saja ya, sampai nanti pada postingan selanjutnya. Terimakasih telah berkunjung ke Blog saya. :-D

Pengertian dan Manfaat Prosedur

A. Pengertian Prosedur

          Untuk melaksanakan suatu pekerjaan agar dapat terlaksana dengan baik dan tercapainya tujuan
     dari pekerjaan tersebut salah satunya harus menyusun dan melaksanakan prosedur. Dimana
     prosedur itu dapat diartikan sebagai "Rangkaian tata kerja yang berkaitan satu sama lain sehingga
     menunjukkan adanya suatu urutan tahap demi tahap tentang pelaksanaan kerja yang harus
     ditempuh dalam rangka menyelesaikan suatu bidang tugas". (Sedarmayanti, 1996:85)

          Sedangkan menurut Syamsi (1994:16) "Prosedur adalah suatu rangkaian metode yang telah
     menjadi pola tetap dalam melakukan sesuatu pekerjaan yang merupakan suatu kebulatan".

          Dengan demikian prosedur dapat diartikan rangkaian atau urutan tata kerja secara sistematis
     dan menjadi pola yang tetap dalam melaksanakan suatu pekerjaan.

B. Manfaat Prosedur

          Dengan telah dijelaskannya pengertian prosedur, maka selanjutnya dapat diketahui manfaat
     dari prosedur itu, dimana menurut Sedermayanti (1996:85) yaitu :
     1) Sebagai suatu pola kerja yang merupakan penjabaran tujuan, sasaran , program kerja, fungsi
         dan kebijakan dalam kegiatan pelaksanaan kerja yang jelas
     2) Mempersiapkan penjelasan tentang tujuan pokok organisasi, skema organisasi berikut
         klasifikasi jabatan dan analisis jabatan, unsur kegiatan di dalam organisasi dan lain - lain
     3) Menentukan satu pokok bidang tugas yang akan dibuat bagan prosedurnya
     4) Membuat daftar secara rinci tentang pekerjaan yang harus dilakukan berikut lamanya waktu
         yang diperlukan untuk melaksanakan bidang tugas termaksud.
     5) Dalam menetapkan urutan tahap demi tahap dari rangkaian pekerjaan, maka antara tahap yang
         satu dengan tahap berikutnya harus terdapat hubungan erat yang keseluruhannya menuju satu
         tujuan.
     6) Setiap tahap harus merupakan suatu kerja nyata dan perlu untuk pelaksanaan dan penyelesaian
         seluruh tugas atau pekerjaan yang dimaksudkan
     7) Menetapkan kecakapan dan keterampilan pegawai yang diperlukan untuk menyelesaikan
         bidang tugas tertentu
     8) Harus disusun secara tepat sehingga memiliki stabilitas dan fleksibilitas dan selalu disesuaikan
         dengan perkembangan teknologi
     9) Menggunakan simbul dan skema atau bagan prosedur kerja dengan setepat - tepatnya untuk
          penerapan prosedur tertentu
     10) Untuk menjamin penerapan prosedur dengan tepat, maka perlu dipakai buku pedoman.
     (Sedarmayanti, 1996:88)

          Dengan memperhatikan teknik penyusunan prosedur di atas maka diharapkan terwujud
     prosedur yang baik, dimana prosedur yang baik menurut Pusdiklat Depkes (1994:17) yaitu sebagai
     berikut :
     1) Jangan menggunakan kalimat majemuk
     2) Kenali dengan jelas siapa yang melakukan apa, dimana, kapan dan mengapa
     3) Harus menggunakan bahasa yang dikenal pemakai
     4) Merupakan Flowcharting dari proses kegiatan.

Sumber : Akasah, Modul : Pengelolaan Sistem Rekam medis I (PSRM), Politeknik Piksi Ganesha Bandung, 2008, Bandung

Oke, sekian postingan mengenai pengertian dan manfaat prosedur, semoga bermanfaat untuk semuanya.  jika ada yang ingin ditanyakan bisa di komen saja ya, sampai nanti pada postingan selanjutnya. Terimakasih telah berkunjung ke Blog saya. :-D

Pendaftaran / Penerimaan Pasien

    Penerimaan pasien merupakan salah satu kegiatan dari penyelenggaraan rekam medis yang dimulai ketika pasien mendaftarkan diri sampai mendapat pelayanan pemeriksaan dokter dan kembali pulang, dirujuk atau dirawat inap. Penerimaan pasien merupakan pelayanan pertama yang diberikan oleh pihak rumah sakit atau sarana pelayanan kesehatan seperti yang dijelaskan oleh Dirjen Pelayanan Medis bahwa (1996:22) :

    "Tata cara peneriaan pasien yang akan berobat ke poliklinik ataupun yang akan dirawat adalah sebagian dari sistem prosedur pelayanan rumah sakit. Dapat dikatakan disinilah pelayanan pertama kali yang diterima oleh seorang pasien saat tiba di rumah sakit, maka tidaklah berlebihan bila dikatakan bahwa di dalam tata cara penerimaan inilah seorang pasien seorang pasien mendapat kesan baik ataupun tidak baik dalam pelayanan suatu rumah sakit. Tata cara melayani pasien dapat dinilai baik bilamana dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang ramah, sopan, tertib, dan penuh tanggung jawab".

    Dari penjelasan di atas sangat jelas menunjukkan bahwa penerimaan pasien merupakan bagian dari pelayanan rumah sakit yang tak kalah penting karena memberikan kesan pertama dari baik buruknya pelayanan yang diberikan kepada pasien, untuk itu perlu penyusunan prosedur kemudian pembinaan dan pelaksanaan pekerjaan penerimaan pasien sehingga menciptakan tanggapan - tanggapan yang baik serta terjaminnya kelncaran pelayanan serta menghemat waktu dan tenaga. Untuk terjamin lancarnya penerimaan pasien maka menurut Dirjen Yanmed (1996:28) ada 4 hal yang perlu diperhatikan, yaitu sebagai berikut :
1) Petugas yang kompeten
2) Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas
3) Ruang kerja yang menyenangkan
4) Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien

    Selain ke empat hal di atas dalam penerimaan pasien perlu diperhatikan hal - hal yang diharapkan oleh pasien sehingga bisa dikatakan pelayanan tersebut disebut berkualitas atau tidak, dimana menurut penelitian Zeithaml (Beny dan Parasuma. 1995) dalam Zulian Yamit, 2001 dimensi karakeristik yang digunakan oleh para pelanggan dalam mengevaluasi kualitas pelayanan terdiri dari :

1) Reliability (Keandalan)
    Yaitu kemampuan dalam memberikan pelayanan dengan segera dan memuaskan serta sesuai
    dengan yang telah dijanjikan. Dimensi ini tergambar dalam :
    a) Prosedur penerimaan pasien yang cepat dan tepat
    b) Pelayanan pemeriksaan, pengobatan dan perawatan yang cepat dan tepat
    c) Jadwal pelayanan rumah sakit dijalankan dengan cepat
    d) Prosedur pelayanan tidak berbelit - belit

2) Responsiveness (Cepat Tanggap)
     Yaitu keinginan para petugas untuk membantu para pelanggan dan memberikan pelayanan yang
    cepat tanggap. Dimensi ini digambarkan dalam :
    a) Kemampuan dokter dan perawat untuk cepat tanggap dalam mengatasi keluhan pasien
    b) Kemampuan petugas memberikan informasi yang jelas, dan mudah dimengerti
    c) Tindakan cepat pada saat pasien membutuhkan

3) Assurance (Jaminan)
    Yaitu mencakup kemampuan, kesopanan dan sifat dapat dipercaya yang dimiliki para petugas,
    bebas dari bahaya, resiko maupun keragu-raguan. Dimensi ini tergambar dalam :
    a) Pengetahuan dan kemampuan para dokter dalam menetapkan diagnosa penyakit dan petugas
        lainnya dalam bekerja
    b) Keterampilan para dokter, perawat dan petugas kesehatan lainnya dalam bekerja
    c) Pelayanan yang sopan dan ramah
    d) Jaminan keamanan pelayanan dan kepercayaan terhadap pelayanan

4) Emphaty (Empati)
    Yaitu meliputi kemudahan dalam melakukan hubungan, komunikasi yang baik dan perhatian yang
    tulus terhadap kebutuhan pelanggan. Dimensi ini tergambar dalam :
    a) Memberikan perhatian secara khusus pada setiap pasien
    b) Perhatian terhadap keluhan pasien dan keluarganya
    c) Perhatian kepada semua pasien tanpa memandang status sosial dan lain - lain

5) Tangible (Berwujud)
    Yaitu meliputi fasilitas fisik, perlengkapan, peralatan, personil dan sarana komunikasi. Dimensi ini
    tergambar dalam :
    a) Kebersihan, kerapihan dan kenyamanan ruangan
    b) Penataan exterior dan interior ruangan
    c) Kelengkapan, kesiapan dan kebersihan alat - alat yang dipakai
    d) Kerapihan dan kebersihan penampilan petugas (karyawan)

    Berdasarkan pemaparan di atas maka pelayanan yang baik harus mampu menyediakan sumber daya manusia, yang mengerti keinginan kebutuhan konsumen, adanya kemauan membantu serta dapat bersikap secara sopan dan ramah serta dapat memberikan pelayanan yang cepat dan tepat dengan dukungan sarana dan prasarana yang mencukupi dan nyaman dalam melaksanakannya.

Kegiatan pada Penerimaan Pasien, secara garis besar yaitu :
a. Sistem Identifikasi
b. Pencatatan

a. Sistem Identifikasi
    Pengertian identifikasi adalah :
    - Adalah suatu untuk mendapatkan data - data tentang ciri - ciri khas, sehingga dapat dibedakan
      antara satu obyek (pasien) dengan obyek (pasien) lainnya.
    - Adalah prosedur pencatatan identitas pasien termasuk bayi baru lahir

    a) Cara Identifikasi
        Sistem identifikasi dapat dilaksanakan secara manual maupun komputer, baik on line atau off
        line
        Identifikasi pasien meliputi :
        1. Nama lengkap
        2. Nomor Rekam Medis
        3. Tanggal Lahir (Tanggal, Bulan, Tahun)
        4. Jenis Kelamin
        5. Status Perkawinan
        6. Agama
        7. Alamat
        8. Pendidikan
        9. Pekerjaan
        10. Nama Ayah / Ibu

    b) Identifikasi bayi baru lahir :
        1. Membuat cap kaki bayi kanan dan kiri
        2. Membuat cap ibu jari tangan dari ibunya bayi
        3. Pemberian gelang nama pada bayi baru lahir

    c) Alat menyimpan data identifikasi pasien
        1. KIB
        2. KIUP
        3. Form. Rekam Medis
        4. Buku Register
        5. Atau Database (Komputer)

    Cara penulisan nama pasien dapat dilihat pada sistem penamaan

    KIB (Kartu Identitas Berobat)
    - Pengertian : Adalah kartu tanda pengenal sebagai pasien yang berisi identitas pasien dan nomor
      rekam medis
    - Diserahkan / disimpan oleh pasien serta selalu dibawa oleh pasien dan setiap kali berobat harus
      dibawa
    - Kegunaan : Sebagai alat untuk mencari rekam medis serta sebagai bukti pernah berobat atau
      pasien lama
    - Ukuran 4,25 x 7,5 cm
    - Dapat dibuat secara manual maupun komputerisasi

    KIUP (Kartu Indek Utama Pasien)
    - Pengertian : Adalah kartu katalog yang berisi identitas dari pasien baru dan nomor rekam medis serta sebagai salah satu cara untuk menunjang kelancaran pelayanan terhadap pasien
    - Kegunaan : kunci untuk memperoleh rekam medis pasien, terutama apabila pasien lupa membawa KIB
    - KIUP disimpan oleh instansi (sarana pelayanan kesehatan) dan disusun berdasarkan alphabet / Kamus dari nama pasien
    - Ukuran standar 12,5 x 7,5 cm
    - Bahan Kertas tebal warna putih
    - Lama penyimpanan Selamanya
    - Dpaat dibuat secara manual atau apabila dengan komputer harus bisa ditampilkan di monitor atau dapat di print out
    - Data pada KIUP :
      1. Nama lengkap pasien
      2. Nomor Rekam Medis
      3. Umur pasien
      4. Jenis Kelamin
      5. Alamat lengkap pasien
      6. Tanggal kunjungan
      7. Poliklinik yang dituju
      8. Diagnosa
      9. Paraf dan nama dokter yang menangani

Sumber : Akasah, Modul : Pengelolaan Sistem Rekam medis I (PSRM), Politeknik Piksi Ganesha Bandung, 2008, Bandung

Oke, sekian postingan mengenai pendaftaran / penerimaan pasien, semoga bermanfaat untuk semuanya.  jika ada yang ingin ditanyakan bisa di komen saja ya, sampai nanti pada postingan selanjutnya. Terimakasih telah berkunjung ke Blog saya. :-D

Penanganan Pencatatan Yang Tak Dapat Dilengkapi

    Untuk penanganan rekam medis yang tidak dapat dilengkapi agar tidak terulang lagi atau mendorong para petugas yang mengisi rekam medis dapat mengisi dengan lengkap dan benar, maka dapat dilakukan beberapa upaya, dimana upaya tersebut tergantung pada situasi, karena setiap situasi mempunyai solisi yang berbeda, diantaranya yaitu :

a. Jika pada Analisis Kualitatif dan Kuantitatif ternyata ada pendokumentasina yang tak dapat
    dilengkapi atau dikoreksi sesuai yang dilaksanakan, petugas RM harus menyampaikan ke bagian
    hukum staf medis / Komite Medis / Manajer administrasi RS dan kode etik Profesi RM
b. Mengulang desain formulir, Contoh : jika pada analisis kualititatif dinyatakan bahwa form
    pemeriksaan bayi baru lahir ada yang tidak diisi, mungkin lebih tepat disarankan pada komite
    rekam medis untuk mengevaluasi form. tersebut, apakah item pertanyaan tersebut tidak diperlukan
    tau memang  tidak lengkap, apabila tidak perlu maka form tersebut dapat direvisi.
c. Petugas kesehtaan dapat dihubungi langsung mengenai pencatatanya yang jelek. Contoh : pada
    analisis kualitatif didapat seorang dokter menulis menggunakan pulpen tinta cair yang mengotori
    kertas dan tembus ke belakang, sehingga tidak dapat digunakan sisi belakangnya maka dengan
    melihat catatan tersebut dokter tersebut dapat diingatkan untuk tidak menggunakan pulpen
    tersebut.
d. Informasi secara umum mengenai pencatatan yang jelek dapat diberitakan di majalah RS. mading
    atau pada rapat intern
e. Kliping mengenai kasus malpraktek akibat pencatatan yang jelek dimasukkan dalam bulletin
f. Harus ada dicatat / diberi peringatan jika ada hal kejadian yang berpotensi RS membayar ganti rugi
g. Identifikasi awal dan analisis secara cepat dan usaha keras akan mengurangi seminimal mungkin
    kejadian yang berpotensi RS membayar ganti rugi
h. Memberikan pelatihan / sosialisasi kembali tentang rekam medis, formulir yang digunakan dan
    cara pengisiannya
i. Memberi sanksi bagi petugas yang mengisi rekam medis dengan tidak lengkap dan tidak benar
    seperti :
    - Teguran
    - Surat peringatan
    - Menunda pemberian honor / insentif

Teknik Melakukan Analisis Kuantitatif

1. Tentukan dulu formulir atau komponen apa saja yang diperioritaskan untuk dianalisa atau jika
    memungkinkan waktu dan tenaga dapat dilakukan pada semua formulir di rekam medis baik rawat
    jalan maupun rawat inap (yang menemukan sebaiknya komite rekam medis)

2. Tentukan frekuensi waktu pemeriksaan rekam medis, apakah setiap hari atau setiap rekam medis
    yang telah dipakai, atau tiga bulan sekali. Apabila dilakukan tiga bulan sekali maka pemeriksaan
    rekam medis dilakukan dengan cara sampel, maka apabila dengan sampel kita harus menentukan
    jumlah sampel rekam medis yang akan diperiksa, agar sampelnya representatif dengan populasi
    maka ada beberapa metode diantaranya yaitu, pendapat Arikunto (1998 : 120), bahwa "Apabila
    subjeknya kurang dari 100, maka lebih baik diambil semua sehingga penelitiannya merupakan
    penelitian populasi, selanjutnya jika jumlah sebjeknya besar dapat diambil antara 10-15% atau
    20-35% atau lebih"

    Sedangkan menggunakan rumus 'Solvin' dari Seville (1993 : 161), yaitu sebagai berikut :

Keterangan :
n = Ukuran Sampel
N = Ukuran Populasi
e = Nilai Kritis (Batas kesalahan)




        Melihat rumus diatas maka sebelumnya perlu dicari dulu nilai kritis atau batas kesalahan (e)
    dimana menurut Gay (Sevile, 1993:163) adalah 10%
        Sedangkan untuk mendapatkan proporsi sampel dari tiap unit populasi, penulis menggunakan
    rumus dari Singarimbun, et.all., (1987:25) yaitu sebagai berikut :

Keterangan :
Pk = Jumlah anggota yang terdapat pada unsur k
P = Jumlah populasi
nk = Banyak anggota yang dimasukkan menjadi sampel
n = Jumlah sampel seluruhnya


    Contoh : Penentuan Ukuran Populasi dan Sampel (Akasah, 2007)

                       Untuk setiap penelitian tentu ada yang dijadikan objek untuk diteliti, dimana objek itu
                   dapat diambil dari suatu populasi. Populasi itu sendiri menurut Sugiyono (2006:90)
                   adalah "wilayah geenralisasi yang terdiri atas obyek / subyek yang mempunyai kuantitas
                   dan karakteristik tertentu yang ditetapkan oleh peneliti untuk dipelajari dan kemudian
                   ditarik kesimpulan".

                       Dalam penelitian ini populasi yang dipilih penulis adalah dokumen rekam meis rawat
                   inap pada satu tahun terakhir. Rekam medis yang dipilih populasi rawat inap dikarenakan
                   sifat pada pelayanan rawat inap yang memerlukan observasi dan pelayanan yang intensif
                   baik perawat maupun dokter, sehingga informasi yang dibutuhkan cukup banyak dan
                   harus lengkap, serta pada fenomenanya menunjukkan bahwa rekam medis rawat inap
                   cenderung lebih banyak yang tidak lengkapnya dibandingkan pada rekam medis rawat
                   jalan maupun UGD. Dipilih dalam periode satu tahun terakhir dari waktu penelitian, agar
                   data yang diperoleh lebih up to date dan bisa menggambarkan kondisi terakhir dari
                   kualitas kelengkapan rekam medis.

                       Ukuran populasi rekam medis rawat inap di RS Jiwa Bandung pada satu tahun terakhir
                   (Maret 2006 - April 2007) yaitu :

Daftar Populasi Penelitian

Teknik Sampling

    Teknik sampling yang digunakan untuk menentukan sampel yang akan diambil adalah dilakukan secara Proporsional Stratified Random Sampling. Dalam teknik ini digunakan bila populasi mempunyai anggota / unsur yang tidak homogen dan berstrata secara proposional (Sugiyono, 2006).

    Pengambilan sample dalam penelitian ini melalui dua tahap. Tahap pertama adalah mencari jumlah sampel (n), dan tahap kedua mencari sampel sratum (ni). Tahap pertama untuk jumlah sample menggunakan rumus perhitungan ukuran sampel dari Slovin yang dikemukakan Umar, (2005:78) yaitu :

Keterangan :

n = Jumlah Sampel

N = Jumlah Populasi

e = Tingkat / ukuran kritis (batas ketelitian yang diinginkan atau

       persen kelonggaran ketidak telitian karena kesalahan

       pengambilan sampel)

    Jadi dengan memakai rumus tadi maka dapat diketahui sampel yang akan diambil dari jumlah populasi 968 yang ada di Rumah Sakit Jiwa Bandung, yaitu sebagai berikut :

    Berdasarkan perhitungan di atas yang dijadikan sampel untuk dijadikan responden adalah sebanayak 95 rekam medis rawat inap 2006 - 2007

    Sedangkan untuk mendapatkan proporsi sampel dari tiap unit populasi, penulis menggunakan rumus dari Singarimbun, e.all., (1987:25) yaitu sebagai berikut :

Keterangan :

Pk = Jumlah anggota yang terdapat pada unsur k

P = Jumlah populasi

nk = Banyak anggota uang dimasukan menjadi sampel

n = Jumlah sampel seluruhnya

Dari rumus diatas maka tiap unit dapat dicari besar sampelnya yaitu sebagai berikut :

a. Rekam Medis Rawat Inap Ruang Intensif

b. Rekam medis Rawat Ruang Intermediate

c. Rekam Medis Rawat Inap Ruang Tenang

Dari perhitungan di atas maka ukuran sampel dari tiap unit populasi dapat dilihat pada tabel berikut :

Ukuran Sampel Tiap Populasi Stratum

Membuat Formulir / Instrumen Pemeriksaan

     Setelah ditentukan form atau komponen yanng akan dipeksi maka selanjutnya mebuat formuli / instrumen pemeriksaan, misalnya menurut Huffman komponen analisis kuantitatif yaitu :

a. Identifikasi

b. Laporan yang penting

c. Autentifikasi

d. Pendokumentasian yang besar

Dari setiap komponen tersebut harus diperinci lagi sehingga semakin jelas mana yang lengkap dan tidak lengkapnya, contohnya dapat dilihat pada instrumen berikut ini :

Setelah itu dilakukan rekapitulasi, sehingga dapat diketahui item / komponen mana yang paling banyak tidak lengkap dan penyajian datanya dapat ditampilkan dengan grafik atau tabel.

Sumber : Akasah, Modul : Pengelolaan Sistem Rekam medis I (PSRM), Politeknik Piksi Ganesha Bandung, 2008, Bandung

Oke, sekian postingan mengenai penanganan pencatatan yang tak dapat dilengkapi, semoga bermanfaat untuk semuanya.  jika ada yang ingin ditanyakan bisa di komen saja ya, sampai nanti pada postingan selanjutnya. Terimakasih telah berkunjung ke Blog saya. :-D

Pengontrolan Rekam Medis Yang Tidak Lengkap

Hasil dari analisa kuantitatif dan kualititif secara garis besar adalah :
1. Identifikasi kekurangan yang spesifik
2. Pola / gambaran dari pencatatan yang jelek
3. Kejadian yang dapat mengakibatkan ganti rugi

Pengontrolan Rekam Medis yang tidak lengkap dapat dengan cara :
1. Statistik ketidaklengkapan
2. Pencatatan kekurangan dari rekam medis
3. Penyimpanan rekam medis yang tidak lengkap
4. Final Chart Check

1. Statistik ketidaklengkapan
        Pengontrolan rekam medis dengan statistik ketidaklengkapan yaitu dengan mengolah data rekam
    medis yang tidak lengkap dan menyajikan angka ketidaklengkapan, sehingga dapat dijadikan
    peringatan untuk memperbaiki pencatatan rekam medis yang lengkap. Statistik ketidaklengkapan
    dapat dihitung dengan cara Incomplete dan Delinguent Medical Record.

    a. Incomplete MR
        Adalah rekam medis dengan kekurangan yang spesifik yang masih dapat dilengkapi oleh
        pemberi pelayanan kesehatan, dapat dicari dengan cara :

    b. Delinguent MR
        Adalah Rekam Medis yang masih tidak lengkap sesudah melewati batas waktu tersebut, dapat
        dicari dengan cara :

        Sedangkan menurut Depkes dapat dihitung dengan cara :
        Angka Ketidaklengkapan Catatan Medis (KLPCM)
        Merupakan salah satu indikator Mutu Kualitas Pelayanan suatu RS, dapat dicari dengan cara :

2. Pencatatan kekurangan dari rekam medis
    Rumah sakit harus tahu bahwa ada rekam medis yang perlu dilengkapi dan apa saja
    kekurangannya. Identifikasi ketidaklengkapan dari rekam medis dapat dilakukan dengan cara :
    a. Membuat catatan kecil dan diletakkan langsung dalam rekam medis atau memberi tanda dengan
        selotip / stempel di map rekam medis
    b. Dokter / perawat secara rutin datang ke unit rekam medis
    c. Rekam medis yang tidak lengkap dikirim ke tempat yang telah ditetapkan atau diletakkan di
        ruang perawat atau dikirim ke ruangan masing - masing petugas yang akan mengisi
        ketidaklengkapan (tergantung pada kesepakatan akan dilengkapi dimana), yang pasti rekam
        medis tidak boleh dibawa keluar RS, karena sewaktu - waktu pasien bisa datang untuk berobat
        terutama dalam keadaan emergency atau untuk keperluan lain serta untuk mencegah hilangnya
        rekam medis dan menjamin kerahasiaan rekam medis.

3. Penyimpanan rekam medis yang tidak lengkap
    Untuk rekam medis yang belum lengkap atau akan dilengkapi untuk memudahkan mencari maka
    penyimpanannya dapat dilakukan dengan beberapa alternatif :
    a. Penyimpanan disatukan dalam file RM permanen
    b. Dipidah dan diberi nama ruangan / nama petugas yang tidak melengkapi
    c. Dipisah dan diberi No. RM

    Keuntungan dan kerugiannya
    a. Penyimpanan dalam RM permanen menyulitkan untuk mendapatkannya / mencari kembali
    b. Pemisahan dengan memberi nama ruangan / petugas memudahkan untuk mendapatkan kembali,
        tetapi sulit bila satu berkas harus dilengkapi oleh banyak petugas yang harus melengkapi
    c. Pemisahan dengan memberi No. RM merupakan gabungan antara a dan b

Proses penyimpanan dan pencarian RM yang tidak lengkap dapat pula dilakukan dengan komputer dengan cara :
a. Membuat daftar RM yang  tidak lengkap per nama ruangan / petugas yang harus melengkapi
b. Membuat daftar lembaran yang tidak lengkap pada setiap RM yang tidak lengkap
c. Membuat statistik Inc.MR dan D.MR per dokter atau per tipe kekurangan atau berdasarkan
    lamanya D.MR
d. Membantu mengetahui lokasi yang tidak lengkap

4. Final Chart Check

    Sebagai laporan akhir dari ketidaklengkapan atau hasil dari analisis kuantitatif dan kualititatif,

    berguna untuk merecheck berkas RM yang telah dilengkapi.

    RM perlu lengkap tepat pada waktunya karena Inc.MR menurunkan kualitas pelayanan kesehatan

    yang mempengaruhi akreditasi dan kualitas RS.

    Bila Petugas yang harus melengkapi sudah pindah atau meninggal maka RM tersebut

    dikategorikan sebagai Inc.MR dan biasanya komite RM mereview dan memberi catatan.

Sumber : Akasah, Modul : Pengelolaan Sistem Rekam medis I (PSRM), Politeknik Piksi Ganesha Bandung, 2008, Bandung

Oke, sekian postingan mengenai pengontrolan rekam medis yang tidak lengkap, semoga bermanfaat untuk semuanya.  jika ada yang ingin ditanyakan bisa di komen saja ya, sampai nanti pada postingan selanjutnya. Terimakasih telah berkunjung ke Blog saya. :-D

Analisis Rekam Medis

    Pengisian / pencatatan rekam medis ada kemungkinan besar terjadi tidak lengkap atau tidak sesuai dengan ketentuan, hal tersebut disebabkan :
a. Pelaksanaan pendokumentasian dilakukan oleh banyak pemberi pelayanan kesehatan
b. Rekam Medis diciptakan sebagai aktifitas sekunder mengiringi jalannya pelayanan pasien, maka
    pendokumentasiannya bisa saja tidak seakurat dan selengkap yang ditetapkan / diinginkan
c. Kesibukan seorang dokter, sehingga menulis catatan bisa pada form yang salah serta terburu - buru
    sehingga tidak terbaca
d. Seorang perawat yang sibuk melayani penggilan pasien  menjadi lupa mencatat hal - hal yang
    berkaitan dengan pengobatan pasien yang telah diberikan

    Agar rekam medis tersebut tidak terjadi seperti di atas maka harus dilakukan kegiatan analisis / pengkajian dari isi rekam medis / pendokumentasian sehingga rekam medis dapat digunakan atau mempunyai nilai guna seperti Administration, Legal aspect, Financial, Reseach, Education, Documentation, Public health, Planing dan Marketing

    Analisis dari pendokumentasian rekam medis yang telah digunakan (setelah pasien pulang) baik untuk rawat jalan / UGD maupun rawat inap terdapat tiga jenis analisis, yaitu :
1. Analisis Kuantitatif
2. Analisis Kualitatif
3. Analisis Statistik

    Untuk melakukan analisis tersebut, perekam medis dipercaya untuk melakukan analisa baik  kuantitatif, kualitatif maupun statistik serta memberitahu kepada petugas yang mengisi rekam medis apabila ada kekurangan atau inkosistensi yang mengakibatkan rekam menjadi tidak lengkap atau tidak akurat, kemudian membuat laporan ketidaklengkapan sehingga dapat ditindak lanjuti untuk diatasi agar rekam medis menjadi lengkap.

Peraturan dan Kebijakan yang dibutuhkan untuk melakukan analisis tersebut adalah :
a. Permenkes No. 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis
b. Petunjuk Teknis Pelaksanaan Rekam Medis di Rumah Sakit dari Dirjen Yanmed Tahun 1997
c. SE. No. HK.00.06.1.5.01160 Tahun 1995 tentang petunjuk teknis pelaksanaan pengadaan formulir
    Rekam Medis Dasar dan Pemusnahan Arsip Rekam Medis di RS
d. Peraturan RS tentang analisis Rekam Medis, Form. Rekam Medis dan susunan berkas Rekam
    Medis Prosedur Kerja / Protap

Waktu untuk melakukan analisis dapat dilakukan dengan dua cara yaitu :
a. Retrospective Analysis
    Yaitu analisis yang dilakukan setelah pasien pulang. Hal ini sering dilakukan karena dapat
    menganalisis rekam medis secara keseluruhan walaupun hal ini dapat memperlambat proses
    melengkapi yang kurang
b. Concurrent Analysis
    Yaitu analisis yang dilakukan pada saat pasien masih dirawat atau selama perawatan berlangsung
    analisa juga dilakukan. Analisa dilakukan diruang perawatan untuk mengidentifikasi kekurangan /
    ketidaksesuaian, salah interprestasi secara cepat sebelum digabungkan.

1. Analisis Kuantitatif
        Analisis kuantitatif adlah telaah / review bagian tertentu dari isi rekam medis dengan maksud
    menemukan kekurangan khusus yang berkaitan dengan pencatatan rekam medis.
        Jadi analisis kuantitatif menurut penulis dapat disebut juga sebagai analisis ketidaklengkapan
    baik dari segi formulir yang harus ada maupun dari segi kelengkapan pengisian semua item
    pertanyaan yang ada pada formulir sesuai dengan pelayanan yang diberikan pada pasien.
        Tenaga rekam medis yang melakukan analisis kuantitatif harus "tahu" (dapat mengidentifikasi,
    mengenal, menemukan bagian yang tidak lengkap ataupun belum tepat pengisiannya) tentang :
    a. Jenis formulir yang digunakan
    b. Jenis formulir yang harus ada
    c. Orang yang berhak mengisi rekam medis
    d. Orang yang harus melegalisasi penulisan

    Tujuan Analisis Kuantitatif
    1. Menemukan sekiranya ada kekurangan agar dapat dikoreksi dengan segera pada saat pasien
        masih dirawat, dan item kekurangan belum terlupakan, untuk menjamin efektifitas kegunaan isis
        rekam medis di kemudian hari. Yang dimaksud dengan koreksi ialah perbaikan sesuai keadaan
        yang sebenartnya terjadi.
    2. Untuk mengidentifikasi bagian yang tidak lengkap yang dengan mudah dapat dikoreksi dengan
        adanya suatu prosedur sehingga rekam medis menjadi lebih lengkap dan dapat dipakai untuk
        pelayanan pada pasien, melindungi dari kasus hukum, memenuhi peraturan dan untuk analisa
        statistik yang akurat
    3. Kelengkapan rekam medis sesuai dengan peraturan yang ditetapkan jangka waktunya, perizinan,
        akreditasi, keperluan sertifikat lainnya
    4. Mengetahui hal - hal yang berpotensi untuk membayar ganti rugi

    Komponen Analisis Kuantitatif
    1. Memriksa identifikasi pasien pada setiap lebar RM
        - Setiap lembar RM harus ada identitas pasien (No. RM, Nama), bila ada lembaran rekam medis
           yang tanpa identitas harus di review untuk menentukan milik siapa lembaran tersebut
        - Dalam hal ini denan Concurreny Analysis akan lebih mudah untuk dilengkapi dilakukan dari
           pada Restrospective Analysis

    2. Adanya semua laporan yang penting
        - Pada komponen ini akan memeriksa laporan - laporan dari kegiatan pelayanan yang diberikan
           ada atau tidak ada
        - Laporan yang ada di rekam medis :
           Laporan umum seperti  : lembar riwayat pasien, pemeriksaan fisik, catatan perkembangan,
           observasi klinik, ringkasan penyakit
           Laporan khusus, seperti laporan operasi, anasthesi dan hasil - hasil pemeriksaan lab.
        - Dalam laporan tersebut pencatatan tanggal dan jam pencatatan menjadi penting karena ada
           kaitannya dengan peraturan seperti lembar riwayat pasien dan pemeriksaan fisik harus diisi <
           24 jam sesudah pasien masuk rawat inap, maka agar lengkap harus dilakukan analisis
           ketidaklengkapan dengan cara Concurrent, karena kalau dengan aturannya pemeriksaan fisik
           harus diisi < 24 jam, sehingga rekam medis tersebut tidak dapat dilengkapi lagi atau disebut
           dengan "Deficiency"

    3. Review Autentifikasi
        - Pada komponen ini analisis kuantitatif memeriksa autentifikasi dari pencatatan berupa tanda
          tangan, nama jelas termasuk cap / stempel atau kode seseorang untuk komputerisasi, dalam
          penulisan nama jelas harus ada titel / gelar profesional (Dokter, perawat)
        - Dalam autentifikasi tidak boleh ditandatangani oleh orang lain selain dari penulisnya, kecuali
          bila ditulis oleh dokter jaga atau mahasiswa maka ada tanda tangan si penulis di tambah
          countersign oleh supervisor dan ditulis telah direview dan dilaksanakan atas intruksi dari ...
          atau telah diperiksa oleh ... atau diketahui oleh ...

    4. Review Pencatatan
        Pada komponen ini akan dilakukan :
        - Pemeriksaan pada pencatatan yang tidak lengkap dan tidak dapat dibaca, sehingga dapat
          dilengkapi dan diperjelas
        - Memeriksa baris perbaris dan bila ada barisan yang kosong digaris agar tidak diisi belakangan
        - Bila ada yang salah pencatatan, maka bagian yang salah digaris dan dicatatan tersebut masih
          terbaca, kemudian diberi keterangan disampingnya bahwa catatan tersebut salah

2. Analisis Kualitatif
        Adalah suatu review pengisian rekam medis yang berkaitan tentang kekonsistenan dan isinya
    merupakan bukti rekam medis tersebut akurat dan lengkap

    Tujuan Analisis Kualitatif :
    a. Mendukung kualitas Informasi
    b. Merupakan aktifitas dari Risk management
    c. Membantu dalam memberikan kode penyakit dan tindakan yang lebih spesifik yang sangat
        penting untuk penelitian medis, studi administrasi dan untuk penagihan
    d. Meningkatkan kualitas pencatatan, khususnya yang dapat mengakibatkan ganti rugi pada masa
        yang akan datang
    e. Kelengkapan Informed Consent sesuai dengan peraturan
    f. Identifikasi catatan yang tidak konsisten
    g. Mengingatkan kembali tentang pencatatan yang baik dan memperlihatkan pencatatan yang
        kurang

    Komponen Analisis Kualitatif :
    a. Review Kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa
    b. Review kekonsistenan pencatatan diagnosa
    c. Review pencatatan hal - hal yang dilakukan saat perawatan dan pengobatan
    d. Review adanya informed consent yang seharusnya ada
    e. Review cara / praktek pencatatan
    f. Review hal - hal yang berpontensi menyebabkan tuntutan ganti rugi

    a. Review Kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa
        Pada review ini akan memeriksa kekonsistenan Diagnosa diantaranya :
        1) Diagnosa saat masuk / alasan saat masuk rawat
        2) Diagnosa tambahan
        3) Preoperative diagnosis
        4) Postoperative diagnosis
        5) Phatological diagnosis
        6) Clinical diagnosis
        7) Diagnosis akhir / utama
        8) Diagnosis kedua

    b. Review kekonsistenan pencatatan diagnosa
            Konsistensi merupakan suatu penyesuaian / kecocokan abatar 1 bagian dengan bagian lain
        dan dengan seluruh bagian, dimana diagnosa dari awal sampai akhir harus konsisten, 3 hal yang
        harus konsisten yaitu catatan perkembangan, instruksi dokter dan catatan obat
        Contoh Review kekonsistenan pencatatan diagnosa :
        - Pada pelayanan rawat inap haisl operasi, hasil pemeriksaan PA, hasil pemeriksaan diagnostik
          dan surat pernyataan tindakan harus konsisten, apabila berbeda menunjukkan rekam medis
          yang buruk
        - Catatan perkembangan menulis pasien menderita demam, sedangkan dokter menulis pasien
          tidak demam. Perbedaan tersebut mendatangkan pertanyaan dalam evaluasi dokter dan
          diputuskan untuk tidak dilakukan tindakan

    c. Review pencatatan hal - hal yang dilakukan saat perawatan dan pengobatan
            Rekam medis harus menjelaskan keadaan pasien selama diarawat dan harus menyimpan
        seluruh hasil pemeriksaan dan mencatat tindakan yang telah dilakukan pada pasien
        Contoh :
        Hasil test normal, pasien dalam keadaan baik, pasien telah diberi penjelasan dan petunjuk.
        Semua hal diatas harus ada catatan yang melihatkan kondisi tersebut dalam rekam medis.

    d. Review adanya informed consent yang seharusnya ada
             Pada komponen ini menganalisis surat persutujuan dari pasien apakah sudah diisi dengan
        benar dan lengkap sesuai dengan prosedur dan peraturan yang dibuat secara konsisten.

    e. Review cara / praktek pencatatan
        Pada komponen ini akan dilakukan review cara pencatatan, seperti :
        1) Waktu pencatatan harus ada, tidak ada waktu kosong anatara 2 penulisan, khususnya pada
             saat emergency. Tidak ada pencatatan pada suatu periode tidak hanya catatanya saja yang
             tidak ada tetapi juga meningkatkan resiko kegagalan dalam pengobatan, dan malpraktek
             penelitian dilakukan dengan hati - hati dan lengkap
        2) Mudah dibaca, tulisan harus bagus, tinta yang digunakan harus tahan lama, penulisan
             dilakukan dengan hati - hati dan lengkap
        3) Menggunakan singkatan yang umum, perlu dibuatkan pedoman untuk singkatan - singkatan
             yang digunakan sehingga semua tahu tentang arti singkatan tersebut
        4) Tidak menulis komentar / hal - hal yang tidak ada kaitannya dengan pengobatan pasien /
             kritikan / hinaan
        5) Bila ada kesalahan lebih baik dibiarkan dan kemudian dikoreksi, jangan di tipp ex

    f. Review hal - hal yang berpontensi menyebabkan tuntutan ganti rugi
            Rekam medis harus mempunyai semua catatan mengenai kejadian yang dapat menyebabkan /
        berpotensi tuntutan kepada institusi pelayanan kesehatan baik oleh pasien maupun oleh pihak
        ketiga

Sumber : Akasah, Modul : Pengelolaan Sistem Rekam medis I (PSRM), Politeknik Piksi Ganesha Bandung, 2008, Bandung

Oke, sekian postingan mengenai analisis rekam medis, semoga bermanfaat untuk semuanya.  jika ada yang ingin ditanyakan bisa di komen saja ya, sampai nanti pada postingan selanjutnya. Terimakasih telah berkunjung ke Blog saya. :-D