Retensi Rekam Medis

    Retensi atau penyusutan merupakan kegiatan memisahkan antara rekam medis aktif dan rekam medis inaktif, serta pengurangan jumlah formulir yang terdapat di dalam berkas RM dengan cara memilah nilai guna dari tiap - tiap formulir.

Retensi dan pemusnahan di sarana pelayanan kesehatan perlu dilakukan karena :
-   Setiap sarana pelayanan kesehatan mempunyai keterbatasan ruang penyimpanan berkas RM
-   Terbatasnya rak penyimpanan berkas RM
-   Pertambahan berkas RM pasien baru tidak seimbang dengan penyusutan berkas inaktif

    Rekam Medis aktif adalah rekam medis yang masih sering digunakan oleh pasien baik untuk rawat jalan maupun rawat inap sedangkan Rekam Medis in aktif adalah rekam medis yang tidak digunakan oleh pasien baik untuk rawat jalan maupun rawat inap minimal selama 5 tahun di unit kerja rekam edis dihitung sejak tanggal terakhir pasien tersebut dilayani pada sarana pelayanan kesehaan atau 5 tahun setelah meninggal.

Tujuan dari retensi dan pemusnahan Rekam Medis adalah :
a. Menjaga kerapihan penyusunan berkas RM aktif
b. Memudahkan dalam retrival berkas RM aktif
c. Menjaga informasi medis yang masih aktif
d. Mengurangi beban penyimpanan dan menyiapkan penilaian nilai guna rekam medis untuk
    kemudian dilestarikan atau dimusnahkan
e. Mengurangi beban kerja petugas dalam penanganan berkas aktif dan inaktif

Dasar hukum

1. UU no.7 / 1971 : Ketentuan Pokok - pokok Kearsipan

2. PP no.34 / 1979 : Kearsipan

3. PERMENKES no.269/Menkes/Per/III/2008 : tentang Rekam Medis
    Pasal 8 ayat 1 :
    Rekam Medis pasien rawat inap di RS wajib disimpan sekurang - kurangnya untuk jangka waktu 5
    (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhi pasien berobat atau dipulangkan

    Pasal 8 ayat 2 :
    Setelah batas waktu 5 (lima) tahun sebagaimana dimaksudkan pada ayat (1) dilampaui, rekam
    medis dapat dimusnahkan, kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik

    Pasal 8 ayat 3 :
    Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik sebagaimana dimaksud pada ayat (2) harus
    disimpan untuk jangka waktu 10 (sepuluh) tahun terhitung dari tanggal dibuatnya ringkasan
    tersebut

    Pasal 8 ayat 4 :
    Penyimpanan rekam medis dan ringkasan pulang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan (3),
    dilaksanakan oleh petugas yang ditunjuk oleh pimpinan sarana pelayanan kesehatan

    Pasal 9 ayat 1 :
    Rekam medis pada sarana pelayanan kesehatan non rumah sakit wajib disimpan sekurang -
    kurangnya untuk jangka 2 (dua) tahun terhitung dari anggal erakhir berobat

    Pasal 9 ayat 2:
    Setelah baas waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilampaui, rekam medis dapat
    dimusnahkan

4. Surat Edaran DIRJEN Yanmed No.HK.00.05.1.5.10.373 / 1993 : Petunjuk Teknis Pengadaan
    Formulir RM dasar dan pemusnahan arsip RM di rumah sakit.

5. Surat Edaran DIRJEN Yanmed No.HK.00.05.1.5.01160 tahun 1995 : Petunjuk Teknnis Pengadaan
    Formulir RM dasar dan pemusnahan arsip RM di rumah sakit


    Kegiatan retensi dilakukan oleh petugas penyimpanan secara periodik misalnya tiap bulan, triwulan atau tahunan. Rekam Medis yang telah diretensi harus disimpan pada ruang terpisah dari rekam medis aktif, dengan cara mengurutkan sesuai urutan tanggal terakhir berobat selanjutnya dikelompokkan berdasarkan penyakitnya.

    Sebelum dilakukan retensi harus disusun dulu jadwal retensinya, dimana menurut SE Dirjen Yanmed No.HK.00.06.1.5.01160 tanggal 21 Maret 1995, jadwal retensi yaitu :

1. Umum

2. Anak
    Anak direensi menurut kebutuhan tertentu
3. KIUP, Register, Indek disimpan permanen / abadi
4. Retensi Berkas Rekam Medis berdasarkan penggolongan penyakit
    RS harus membuat ketentuan sendiri bila retensinya lebih lama dari ketentuan sendiri bila
    retensinya lebih lama dari ketentuan umum yang ada, diantaranya untuk :
    -   Riset dan Edukasi
    -   Kasus kriminal (23 tahun)
    -   Palecehan seksual
    -   HIV / AIDS
    -   Penyesuaian kelamin
    -   Bayi tabung
    -   Cangkok organ

Sedangkan menurut AHIMA (American Helath Information Management Association) (Huffman, 1994) jadwal retensi minimal :

A. Tata Cara Pemindahan Berkas RM Aktif Menjdi RM Inaktif
     1. Dilihat dari tanggal kunjungan terakhir
     2. Setelah lima tahun dari kunjungan tersebut berkas dipisahkan diruang lain / terpisah dari RM
         aktif
     3. RM inaktif dikelompokan sesuai dengan tahun terakhir kunjungan

B. Tata Cara Penilaian
     1. Berkas RM yang dinilai adalah RM yang telah 2 tahun inaktif
     2. Indikator yang digunakan untuk menilai berkas RM inaktif adalah :
         a. Seringnya RM digunakan untuk pendidikan dan penelitian
         b. Nilai Guna :
             1. Primer : Administrasi, Hukum, Keuangan, Iptek
             2. Sekunder : Pembuktian dan Sejarah

Sumber : Akasah, Modul : Pengelolaan Sistem Rekam medis II, Politeknik Piksi Ganesha Bandung, 2008, Bandung

Oke, sekian postingan mengenai retensi rekam medis, semoga bermanfaat untuk semuanya.  jika ada yang ingin ditanyakan bisa di komen saja ya, sampai nanti pada postingan selanjutnya. Terimakasih telah berkunjung ke Blog saya. :-D

Pengambilan Kembali (Retrival)

    Kegiatan pengambilan kembali rekam medis dari tempat penyimpanan dilakukan karena kebutuhan diantaranya yaitu :
a. Untuk berobat jalan / kontrol
b. Untuk rawat inap
c. Untuk penelitian
d. Untuk pendidikan
e. Untuk pengadilan
f. Untuk analisa kuantitatif dan kualitatif, dll

1. Ketentuan dan Pengambilan Kembali
    a. Setiap RM yang diambil kembali / keluar harus diganti / menggunakan Outguide / petunjuk
        keluar
    b. Peminjam harus mengembalikan tepat waktu dalam keadaan baik
    c. Ditenukan kebijakan / peraturan berapa lama / waktu RM dapat diluar Rak penyimpanan  sesuai
        dengan jenis peminjamannya. Idealnya setelah jam kerja sudah kembali lagi.
    d. Rekam medis tidak boleh dibawa keluar RS kecuali atas perintah pengadilan
    e. Peminjaman RM untuk keperluan pembuatan makalah, riset, dll oleh dokter / tenaga kesehatan
        lainnya sebaiknya dikerjakan di Ruang RM
    f. Mahasiswa dapat meminjam RM jika mempunyai surat penngantar dari dokter ruangan
    g. Untuk pasien yang dirujuk, RM tidak boleh dibawa cukup dengan resume akhir pelayanan.

2. Prosedur Pengambilan Kembali
    a. Setelah ada permintaan untuk peminjaman, maka sebelum dilakukan pengambilan kembali
        dibuatkan bon peminjaman (rangkap 3)
    b. Menyimpan bon peminjaman pada RM, Outguide dan pada kotak bon peminjaman di Unit RM
        atau di tempat yang meminjamnya
    c. Menyimpan outguide pada tempat RM yang diambil
    d. Apabila ada perpindahan peminjaman maka dicatat pada slip transfer dan diberitakan ke unit
       RM
    e. Slip transfer disimpan di outguide

3. Pencarian Rekam Medis yang tidak ditemukan ditempatnya
        Apabila dalam pelaksanaannya rekam medis tidak ditemukan di tempat penyimpanan ketika
    dibutuhkan, dapat disebabkan karena salah menyimpan atau masih dipinjam baik untuk rawat jalan
    maupun rawat inap, maka pengendalanya / pencariannya dapat dilakukan dengan cara :
    a. Sistem Pelacakan Otomatis
        1) Nama pasien, nomor RM, Nama peminjam, tanggal peminjaman, waktu pengembalian
             diinput ke komputer
        2) Setiap perpindahan peminjaman / ruangan harus diinput ke komputer
        3) Setelah kebali ke unit RM / disimpan harus diinput ke komputer
        4) Untuk pelacakan tingal klik nomor RM atau nama pasien, maka akan muncul dimana posisi
            RM terakhir

    b. Melihat alat bantu pengendalian Rekam Medis
        Melihat bon peminjaman, buku ekspedisi, out guide atau tracer atau pada buku register pelayanan, karena ada kemungkinan masih dipinjam dan belum kembali.

    c. Alternatif pencarian RM yang salah simpan / tidak ditemukan di tempatnya :
        1) Cari transposisi di dalam masing - masing set angka dua digit, Contoh : no. 46-37-82 bisa dicari di no. 46-37-28 atau 46-73-82 atau 64-37-82
        2) Apabila RM yang ditemukan ada no. 3 pada no. 5 atau 8 karena angkanya mirip
        3) Periksa nomor tertentu pada kelompok ratusan yang mendahului atau mengikuti nomor tersebut. Con : 485 dapat dicari pada 385 atau 585
        4) Periksa RM persis sebelum atau sesudah nomor yang bersangkutan, kadang - kadang RM menyelip ke dalam pelindung RM lain
        5) Periksa RM yang hilang di rak persis di atas atau dibawah RM yang dicari.

Berikut ini adalah contoh dari Map folder, bon peminjaman, outguide dan roll o'pack

Sumber : Akasah, Modul : Pengelolaan Sistem Rekam medis II, Politeknik Piksi Ganesha Bandung, 2008, Bandung

Oke, sekian postingan mengenai pengambilan kembali (retrival), semoga bermanfaat untuk semuanya.  jika ada yang ingin ditanyakan bisa di komen saja ya, sampai nanti pada postingan selanjutnya. Terimakasih telah berkunjung ke Blog saya. :-D

Penyimpanan Rekam Medis

    Dalam kegiatan penyimpanan agar pelaksanaan dapat disimpan dan dipelihara / dapat disimpan dalam waktu yang lama tanpa cepat rusak, maka sarana dan prasarananya harus mendukung, yaitu sebagai berikut :

1. Ruang penyimpanan dengan persyaratan :
    a. Ruangan letaknya harus strategis, sehingga mudah dan cepat dalam penyimpanan, pengambilan
        dan distribusi
    b. Ruangan cukup cahaya (penerangan) kontrol suhu
    c. Ruangan harus memperhatikan faktor kemanan (contoh : ada pintu yang bisa dikunci, kebijakan
        hanya petugas rekam medis yang boleh masuk)
    d. Harus ada pemisahan ruangan rekam medis Aktif dan Inaktif
    e. Ruangan harus cukup penerangan
    f. Suhu ruangan tidak boleh lembab (50 - 60 derajat Celcius)
    g. Tidak boleh menjadi tempat lalu lalang petugas lain
    h. Pengaturan cahaya matahari (Ventilasi)
    i. Alat penyedot debu
    j. Pemeliharaan ruangan (kebersihan)
    k. Tidak boleh dekat dengan sumber api
    l. Hanya petugas penyimpanan yang boleh berada di ruang penyimpanan

2. Alat Penyimpanan
    a. Rak terbuka
    b. Lemari laci
    c. Roll Opac
    d. Secara Elektronik dapat dalam bentuk File di Hardisk, CD Flasdisk, Mikro film

    Penggunaan Rak Terbuka lebih dianjurkan karena :
    - Harganya murah
    - Pengambilan & penyimpanan lebih cepat
    - Menghemat ruangan

    Hal yang perlu diperhatikan dalam membuat alat penyimpanan
    a. Panjang atau luas ruangan penyimpanan
    b. Perkiraan kebutuhan alat penyimpanan rekam medis untuk 5 - 10 tahun mendatang (penjelasan
        perencanaan dapat dilihat di Manajemen Unit Rekam Medis)
    c. Jarak antara dua buah rak min. 90 cm dan apabila raknya berhadapan jaraknya 150 cm

3. Penunjuk Penyimpanan (Guide) atau penyekat antara beberapa rekam medis
    - Untuk menentukan jumlah guide :
      Jumlah total Rekam Medis / Jumlah Rekam Medis diantara Guide
    - Bahan kuat dan tahan lama
    - Ukuran lebih besar dari RM / pinggirnya menonjol sehingga terlihat nomor petunjuknya
    - Pada setiap guide ditulis 2 kelompok atau 4 angka
      Contohnya :

4. Pelindung Rekam Medis
    a. Sampul Pelindung dilengkapi dengan penjepit (Fastener)
    b. Map
    c. Amplop

5. Bon Peminjaman (Requisitions)
    - Dibuat 3 rangkap (untuk di rekam medis, outguides dan dikotak file kartu / yang meminjam)
    - Memuat informasi : nama pasien, nomor Rekam Medis, nama peminjam, keperluan, tanggal
      peminjaman, tanggal pengembalian, tanda tangan peminjam dan petugas
    - Bahan kertas biasa dengan ukuran 10,5 x 7 cm

6. Outguides (petunjuk keluar) atau tracer
    - Adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi penggunaan berkas rekam medis
    - Tracer / Outguide diletakkan sebagai pengganti pada tempat penyimpanan berkas RM
    - Petunjuk keluar tetap berada di rak penyimpanan selama berkas RM belum kembali
    - Terbuat dari bahan yang kuat dan berwarna
    - Berbentuk kartu besar disertai kantung untuk plastik menyimpanan bon peminjaman
    - Akan berada di penyimpanan sampai rekam medis yang dipinjam kembali.

7. Alat penunjang lainnya : Tanggal anti ergelincir, meja untuk menyortir, rak beroda / kereta dorong
    (Dumbwaiter), slip transfer, elevator (sebagai alat bantu membawa rekam medis naik dan turun
    dari berbagai lantai), faksimail sebagai alat untuk mengirim kopian rekam medis melalui kabel
    telepon, misalnya : RS yang memiliki beberapa fasilitas rawat jalan di seputar kota, maka resume
    dan dokumen lain bisa di fax ke rawat jalan.

Ketentuan dan Prosedur Penyimpanan

a. Rekam Medis sebelum disimpan harus disortir terlebih dahulu
b. Hanya petugas rekam medis yang menangani penyimpanan dan pengambilan rekam medis, kecuali
    petugas khusus pada sore dan malam yang ditugasi di penyimpanan
c. Rekam medis yang rusak atau terlepas dari sampulnya harus segera diperbaiki
d. Pemeriksaan / audit penyimpanan harus dilakukan scara periodik (untuk menemukan salah simpan
    atau RM yang belum kembali pada waktunya)
e. RM yang penting (berkaitan dengan hukum) disimpan di tempat khusus yang terjaga
    kerahasiaannya
f. Petugas harus memelihara agar RM terjaga kerapihan dan kebersihannya
g. RM yang dalam proses (Assembling, Analisa, dll) disimpan di meja / rak tertentu
h. RM yang tebal dibuat penjilidan
i. Koordinator penyimpanan harus membuat laporan :
    - Jumlah RM yang keluar / dipinjam
    - Jumlah permintan darurat
    - Jumlah salah simpan
    - Jumlah RM yang tidak ditemukan
j. Rekam medis RS disimpan sekurang - kurangnya 5 tahun, diitung dari tanggal terakhir berobat
k. Dalam hal rekam medis yang berkaitan dengan kasus - kasus tertentu dapat disimpan lebih dari 5
    tahun
l. Penyimpanan rekam medis dapat dilakukan sesuai dengan perkembangan teknologi penyimpanan
    antara lain dengan Micro Film

Berikut ini adalah contoh dari Map Folder, Bon Peminjaman, Outguide dan Roll o'pack

Sumber : Akasah, Modul : Pengelolaan Sistem Rekam medis II, Politeknik Piksi Ganesha Bandung, 2008, Bandung

Oke, sekian postingan mengenai penyimpanan rekam medis, semoga bermanfaat untuk semuanya.  jika ada yang ingin ditanyakan bisa di komen saja ya, sampai nanti pada postingan selanjutnya. Terimakasih telah berkunjung ke Blog saya. :-D

Pengelolaan Data Medis (Indeks)

1. Pengertian umum : Merupakan alat bantu untuk menentukan suatu tempat
2. Pengertian Perpustakaan : Merupakan katalogisasi untuk identifikasi buku, deskripsi isi, judul,
    masalah, kode atau nomor klasifikasi untuk menyusun katalog dan untuk menyusun buku pada
    tempatnya
3. Pengertian kearsipan : Petunjuk atau tanda pengenal untuk memudahkan menetukan tempat
    penyimpanan dan penemuan arsip

    INDEKSING, Menurut Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis 1997 : Adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat ke dalam indeks - indeks (dapat menggunakan kartu indeks atau komputerisasi)

Jenis INDEKS yang biasa dibuat :
1. Indeks Pasien 
2. Indeks Penyakit (Diagnosis) dan Operasi
3. Indeks Obat
4. Indeks Dokter
5. Indeks Kematian
6. Indeks Wilayah / Alamat
7. Indeks Nomor

Jenis INDEKS menurut Huffman (1994)
1. Master Patient Index
2. The Number Index
3. Diseases and Procedure Indexes
4. Physician Index

a. THE NUMBER INDEKS = Indeks Nomor RM
    -   Indeks nomor adalah daftar nomor - nomor menurut urutan nomor tersebut
    -   Indeks nomor rekam medis penting sebagai alat control pemakaian nomor RM
    -   Sangat berguna bagi fasilitas pelayanan kesehatan yang belum komputerisasi
    -   Mencegah terjadinya loncatan (skipping) nomor RM atau pemberian nomor RM yang sama
        pada dua pasien
    -   Indeks nomor RM sebaiknya selalu dimonitor agar terjamin kelengkapan dan keakuratannya

    Data yang diperlukan dalam Indeks Nomor yaitu :
    1. Nomor Rekam Medis
    2. Tanggal
    3. Nama Pasien
    4. Nama Orang tua
    5. Jenis Kelamin
    6. Tempat, Tanggal Lahir
    7. Alamat

b. INDEKS PENYAKIT DAN TINDAKAN
    -   Indeks Penyakit disusun berdasarkan sistem klasifikasi (koding) penyakit yang digunakan (ICD
        10)
    -   Indeks tindakan disusun berdasarkan nomor kode tindakan (ICOPIM)
    -   Pada umunya indeks penyakit dan tindakan dapat memberikan rincian guna melengkapi
        keperluan Laporan Medis dan Statistik
    -   Indeks penyakit dan tindakan dapat digunakan untuk memenuhi permintaa informasi pasien
        secepat mungkin dan terperinci.

    Data rutin yang perlu dimasukkan dalam Indeks Penyakit dan TIndakan, meliputi :
    1. No. Rekam Medis
    2. Jenis kelamin
    3. Umur
    4. Suku bangsa
    5. Nama dokter yang merawat
    6. Kelas perawatan
    7. Hasil perawatan {pulang, meninggal (autopsi, tidak)}
    8. Tanggal masuk dan keluar
    9. Length of stay (LOS)
    10. Biayan perawatan
    11. Kode penyakit dan tindakan

    Kegunaan Indeks Penyakit dan Tindakan
    1. Untuk menelaah kasus - kasus terdahulu dari suatu penyakit guna memperoleh pengertian
        tentang penanggulangan terhadap penyakit - penyakit / masalah - masalah kesehatan pada saat
        ini.
    2. Untuk menguji teori - teori dan membandingkan data - data tentang penyakit / pengobatan dalan
        rangka persiapan riset dan tulisan - tulisan ilmiah
    3. Untuk menyediakan data penggunaan fasilitas rumah sakit dan menetapkan kebutuhan fasilitas
        terhadap peralatan baru, IT, dll pada berbagai unit / bagian
    4. Unuk mengevaluasi kualitas pelayanan yang diberikan rumah sakit untuk mengarahkan studi
        epidemiologi
    5. Untuk mengakumulasikan data manajemn beresiko, seperti insidens komplikasi medis dan
        bedah
    6. Untuk mengarah studi epidemiology
    7. Menemukan RM dimana dokter hanya ingat diahnosanya saja

c. INDKES DOKTER
    -   Indeks dokter menyediakan catatan tentang pasien yang telah dirawat bagi setiap staf medis
    -   Indeks dokter merupakan catatan yang bersifat rahasia (confidential record)
    -   Informasi pada indeks dokter tersedia hanya bagi the governing board, chief executive officer,
        dan commites of the medical staff yang ditugaskan untuk menelaah kerja dokter
    -   Kadang - kadang informasi pada indeks dokter dapat digunakan pada kasus - kasus malpraktek
        atau investigasi pajak penghasilan
    -   Indeks dokter dibuat dengan Kode Dokter, kode dokter sebaiknya dibedakan antara dokter yang
        satu dengan yang lainnya.

    Data yang perlu ada pada Indeks Dokter adalah :
    1. Nama Pasien
    2. Nomor Rekam Medis
    3. Length of stay (LOS)
    4. Biayan pengobatan dan perawatan
    5. Hasil perawatan (pulang, meninggal) yang diperlukan

d. INDEKS KEMATIAN
    Kegunaan : Menilai mutu pelayanan dasar, menambah dan meningkatkan peralatan / tenaga
    Data dalam Indeks Kematian :
    1. Nama Pasien
    2. No. RM
    3. Jenis kelamin
    4. Alamat
    5. Umur
    6. Kematian (<48 jam atau >48 jam)
    7. Lama dirawat
    8. Penyebab kematian
    9. Dokter yang merawat

Formulir Indeks Rawat Inap

Indeks Alamat

Indeks Operasi

Indeks Penyakit

Indeks Dokter

Indeks Kematian

Formulir Indeks Rawat Jalan

Indeks Penyakit

















Indeks Alamat


















Indeks Dokter

Sumber : Akasah, Modul : Pengelolaan Sistem Rekam medis II, Politeknik Piksi Ganesha Bandung, 2008, Bandung

Oke, sekian postingan mengenai   pengelolaan data medis (indeks), semoga bermanfaat untuk semuanya.  jika ada yang ingin ditanyakan bisa di komen saja ya, sampai nanti pada postingan selanjutnya. Terimakasih telah berkunjung ke Blog saya. :-D

Pengelolaan Data Medis (Koding)

    Koding / Coding adalah satu kegiatan pengolaahn data rekam medis untuk memberikan kode dengan huruf atau dengan angka atau kombinasi huruf dan angka yang mewakili komponen data.
    Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada dalam rekam medis harus di beri kode dan selanjutnya diindeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, managemen dan riset bidang kesehatan.
    Pemberian kode ini merupakan kegiatan klasifikasi penyakit dan tindakan yang mengelompokkan penyakit dan tindakan bedasarkan kriteria tertentu yang telah disepakati.
Pengkladifikasian penyakit dan tindakan yang telah disepakati secara internasional dan telah digunakan yaitu :

1. Klasifikasi yang berkaitan dengan penyakit / diagnosis, yaitu ICD (International
    Classification of Diseases)

    Yaitu suatu kumpulan atau klasifikais penyakit berdasarkan kriteria tertentu dan telah diberi kode.
    Sampai saat ini ICD telah direvisi sampai yang terakhir, tahun 1994 dan diterbitkan oleh WHO
    yaitu ICD X
    ICD - X terdiri dari 3 volume, yaitu :
    a. Volume satu, berisi tentang hal - hal yang mendukung klasifikasi utama
    b. Volume dua, berisi tentang pedoman penggunaan
    c. Volume tiga, berisi tentang klasifikasi penyakit yang disusun berdasarkan indek abjad (glossory
        atau secara alphabet.

        Dengan diresmikannya standar klasifikasi diagnostik international oleh WHO pada tahun 1994
    yang dilanjutkan dengan diterbitkannya 3 jilid buku klasifikasi tentang penyakit dan masalah yang
    berhubungan dengan kesehatan (ICD-10) pada tahun 1996, Indonesia sebagai anggota WHO
    melalui Departemen Kesehatan telah mewajibkan instansi pelayanan kesehatan untuk menerapkan
    standar klasifikasi ICD - 10.

        Kewajiban ini diikat dengan keberadaannya 2 (dua) buah surat keputusan (SK) yang dikeluarkan
    oleh Dir. Jen. Pelayanan Medik No. HK.00.05.1.4.00744 tentang penggunaan ICD-10 di RS yang
    ditetapkan tanggal 19 februari 1996, dan diberlakukannya SK Menteri Kesehatan RI no.
    50/MENKES/SK/I/1998, tentang Pemberlakuan Klasifikasi Statistik International mengenai
    penyakit revisi ke sepuluh yang ditetapkan pada tanggal 13 januari 1998.

        Sebagai tindaklanjut terbitnya SK tersebut diatas, Dit. Jen. Pelayanan Medik elah menggelar
    pelatihan ICD 10 kepada berbagai rumah sakit di Indonesia. Demikian juga Dit. Jen. Pembinaan
    Kesehatan Masyarakat telah menerbitkan buku pedoman Penyusunan Laporan Puskesmas tentang
    Morbiditas (LB-1) berdasarkan Daftar Tabulasi Morbiditas ICD-10 dan Gejala Penyaki (Dep. Kes
    1998).

        Meskipun Departemen Kesehatan telah melaksanakan berbagai pelatihan dan mengeluarkan
    pedoman namun dalam kenyataannya masih banyak tenaga pembuat ode klasifikasi yang telah
    berganti pekerjaan baik, baik karena dimutasi ataupun pensiun. Oleh karena itu kaderisasi tenaga
    kode pada setiap instansi pelayanan kesehatan harus senantiasa dipersiapkan.

        Klasifikasi yang diterbitkan oleh WHO harus mampu mengikuti perkembangan jaman, oleh
    karena itu WHO-FIC membentuk komite yang dinamakan Update Reference Committee (URC)
    pada tahun 1999 yang bertugas untuk  memutahirkan dan merevisi klasifikasi yang digunakan.
    Sejauh ini WHO telah 10 kali memperbaiki ICD-10 pada setiap tahunnya dari tahun 1996 hingga
    2005. Hingga Januari 2006 himpunan koreksi ICD-10 (cummulative update) mencapai 263
    halaman (1.27MB) dan sejak tahun 2004 telah dikeluarkan edisi ICD-10 edisi ke-2 yang terdiri dari
    22 bab (ICD-10 edisi 1 hanya memiliki 21 bab).

        Sesuai dengan kesepakatan WHO sejak semula, setiap 10 tahun sekali WHO akan mencetak
    ICD baru dan pada saat ini sambil menunggu terbitnya ICD-11 yang sekarang tengah dibahas oleh
    WHO di Jenawa, himpunan koreksi ICD-10 (cummulative update) di atas yang sebagian besar
    telah dimuat dalam ICD-10 edisi ke-2 dapat digunakan oleh seluruh negara anggota WHO dalam
    melengkapi kekurangan klasifikasi ICD-10 edisi 1. Oleh karena itu adalah menjadi tugas pengajar
    kode klasifikasi ICD-10 (terutama di APIKES), pejabat Dep. Kesehatan RI, tenaga kesehatan,
    pihak kesehatan di asuransi atau peneliti yang terkait dengan klasifikasi morbiditas / mortalitas
    untuk mengetahui isi perbaikan ICD-10 edisi ke-2 tersebut.

        Dari ICD ini dilakukan penyesuaian atau pengklasifikasian penyakit yang lebih rinci sesuai
    dengan kategorinya, diantaranya yaitu :
    a. Oncology atau International Classification od Diseases for Oncology (ICD-O), dibuat WHO
        tahun 1990, digunakan untuk mencatat dan memantau kasus kanker
    b. Dermatollogi (International Coding Index fir Dermatology), dibuat pada tahun 1978 dan
        digunakan untuk memudahkan pengelompokan dan analisa terhadap penyakit kulit
    c. Gigi dan Mulut (International Classification of Diseases to Dentistry and Stomatology / ICD
        DA), digunakan untuk mencatat dan menganalisa penyakit pada rongga mulur dan organ
        sekitarnya
    d. Neurologi, pengelompokan ini dimaksudkan agar penyakit saraf dapat dikelompokan secara
        rinci dala 5 kelompok besar. Pengelompokan ini sedang dalam pembuatan
    e. Reumatologi dan artopedi, pengelompokan untuk penyakit rheumatik dan patah tulang atau
        International Classification of Diseases to Rheumatology and Orthopaedics (ICD-R&O)
        termasuk di dalamnya pengelompokan untuk penyakit otot dan tulang International of Musculo
        Sceletal Disorder (ICMSD) digunakan untuk memudahkan bagi penyakit tersebut,
        pengelompokan juga dibagi dalam kelompok peradangan atau pembengkakan
    f. Pediatri, kelompok ini adalah bagi penyakit pada anak yang diusahakan ditambah pada digit ke
        lima sub kategori
    g. Gangguan Jiwa (Mental and Behaviouoral Disorder), pengelompokan penyakit gangguan jiwa
        dilakukan secara detail mengingat banyak faktor yang mempengaruhi seseorang untuk dapat
        menderita penyakit tersebut.

2. Klasifikasi yang tidak berkaitan dengan Diagnosa

        Untuk masalah yang tidak berkaitan dengan diagnosa suatu penyakit dibuat suatu klasifikasi
    tersendiri yaitu sebagai berikut :
    a. International Classification of Procedure In Medicine (ICPM), ini merupakan buku pedoman
        untuk melihat penanganan yang telah dilakukan terhadap seorang penderita yang meliputi semua
        prosedure penegakan diagnosa, pencegahan penyakit, pengobatan, pemeriksaan rontgen,
        pemberian obat - obatan, pembedahan dan pemeriksaan laboratorium. Termasuk disini adalah
        penangan terhadap penyakit menular dan yang terbaru adalah International Classification of
        Helath Intervention (ICHI). ICHI merupakan kode operasi yang dipekenalkan tahun 2005
        sebagai pengganti International Classification of Procedures in Medicine (ICPM terbit tahun
        1978, di Indonesia dikenal sebagai ICOPIM).
    b. International Classification of Impairments, Disabilities and Hendicaps (ICIDH) merupakan
        pengelompokan atau klasifikasi untuk mencatat dan menganalisa kelemahan atau impairment
        dengan kelemahan kode "I", menggambarkan perubahan fungsi secara fisik atau fisiologis dari
        anggota tubuh.
        Dissabilities atau kehilangan fungsi, dengan kode "D" menggambarkan gangguan anggota tubuh
        perorangan. Untuk setiap orang gangguan yang sama belum tentu berakibat sama. Sedangkan
        Hendicaps atau ketidak mampuan, dengan kode "H" adalah ketidak mampuan seseorang bila
        ditinjau baik dari kacamata kelompok dimana orang tersebut berada. Ketidak mampuan adalah
        kesenjangan antara apa kecapatan dan ketepatan koding dari suatu diagnosis atau tindakan lain
        sangat tergantung kepda pelaksana yang menangani rekam medis tersebut, yaitu :
        1. Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis
        2. Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode
        3. Tenaga kesehatan lainnya

    Tujuan dan kegunaan klasifikasi penyakit secara international (ICD X) adalah :
    1. Agar dapat dibuat catatan yang sistematis, analisis, menerjemahkan dan membandingkan
        peristiwa penyakit dan kematian yang telah dikumpulkan di berbagai tempat dan negara pada
        saat yang bersamaan
    2. ICD digunakan untuk menerjamahkan diagnosis penyakit dan masalah kesehatan dari kata
        menjadi kode atau sandi alfa numerik, sehingga memudahkan untuk disimpan, dicari dan
        dianalisis kemudian
    3. Dalam praktek ICD X enajdi klasifikasi diagnostik standar international untuk mencatat
        keperluan epidemiologi dan berbagai masalah upaya kesehatan
    4. Untuk memudahkan analisis keadaan kesehatan dari suatu kelompok penduduk
    5. Untuk memantau insedens (kasus baru) dan prevalensi (semua kasus) penyakit dan masalah
        kesehatan lain dalam hubungannya dengan beberapa variabel seperti ciri dan keadaan dari orang
        yang terkena.

        Jadi secara garis besar ICD dimaksudkan untuk memudahkan pencatatan dan pelaporan
    penyakit, dari segala macam segi, sehingga tidak ada satu penyakitpun yang luput dari
    pemantauan.

ICD - 10

    Sejauh ini pengaplikasian atau penerapan ICD-10 telah diwajibkan kepada puskesmas maupun rumah sakit (RS) di indonesia. Umumnya pelaksanaan pemberi kode (kodefikasi) di RS dikerjakan oleh 'prkatisi rekam medis' (dalam paradigma baru disebut praktisi manajemen informasi kesehatan). Dalam prakteknya, aplikasi ICD-10 masih mengalami beberapa hambatan. Hal yang menonjol yaitu masih kurangnya sosialisasi tentang ICD -10 dikalangan tenaga kesehatan sehingga tidak sedikit tenaga kesehatan yang belum mengenal apa itu ICD-10. Oleh karena itu ICD-10 masih perlu disosialisasikan secara kontinyu.

1. Pengenalan tentang ICD-10

    a. Definisi ICD
        ICD merupakan singkatan dari International Statistical Classification of Diseases and Related
       Health Problems. ICD memuat klasifikasi diagnostik penyakit dengan standar international yang
       disusun berdasarkan sistem kategori dan dikelompokkan dalam satuan penyakit menurut kriteria
       yang telah disepakati pakar internasional.

    b. Tujuan dan Kegunaan ICD
        Tujuan klasifikais ini adalah unuk membuat catatan menjadi sistemik, membantu penganalisisan,
        menerjamahkan dan membandingkan peristiwa penyakit dan kematian yang telah dikumpulkan
        di berbagai tempat, negara pada saat yang berlainan.

        Kegunaan ICD-10 yang menonjol adalah sebagai sarana penterjemah diagnosis penyakit dan
        masalah kesehatan dari bentuk kata menjadi kode atau sandi alfanumerik sehingga memudahkan
        untuk disimpan, dicari dan kemudian dianalisis.

        Keunggulan ICD-10 sebagai klasifikasi diagnostik standar internasional dibandingkan yang
        terdahulu :
        - Memberi ruang gerak bagi kepentingan epidemiologi dan berbagai masalah upaya kesehatan
        - Menganalisis keadaan kesehatan suatu kelompok penduduk
        - Memantau kasus baru (insiden) dan semua kasus (prevalensi) penyakit dan masalah kesehatan
          lain dalam hubungannya dengan beberapa variabel seperti ciri dan keadaan dari orang yang
          terkena.

2. Struktur buku ICD-10
    - Volume 1 merupakan himpunan klasifikasi itu sendiri yang disebut Tabular List. Di dalam
      volume 1 diagnosis dikategorikan dalam kelompok kategori sehingga memudahkan dalam
      pemilihannya (subkategori) dan perhitungan statistik
    - Volume 2 merupakan manual atau pedoman tentang cara menggunakan volume 1 dan 3
    - Volume 3 disebut Alphabetical Index (index abjad) yang berfungsi sebagai 'kamus'-nya volume 1.
       Dalam volume 3 ini terdapat 3 seksi. Seksi 1 merupakan 'kamus' klasifikasi diagnosis yang
       tertera dalam vol. 1 kecuali untuk obat - obatan dan zat kimia; seksi 2 sebagai 'kamus' untuk
       mencari penyebab luar morbiditas, mortalitas dan memuat istilah dari bab 20, kecuali untuk obat
       - obatan dan zat kimia; seksi 3 merupakan tabel obat - obatan dan zat kimia sebagai sambungan
      dari bab 19,20 dan menjelaskan indikasi kejadiannya.

        Pada saat ICD-10 terbit tahun 1996, volume 1 terdiri dari 21 bab. Namun dengan adanya sidang
    koreksi UCR, tepatnya mulai bulan oktober 2003, ICD-10 ditetapkan menjadi 22 bab, yakni
    dengan ditetapkannya kode U (U00-U99) untuk kegunaan khusus (codes for special purpose)
    (misalnya U04.9 untuk SARS). Tahun 2004 terbit ICD-10 edisi ke-2 yang menambah 1 bab baru
    yaitu bab 22 sebagai berikut :
    I       Certain infectious and parasitic diseases
    II      Neoplasms
    III     Diseases of the blood and blood-forming organs and certain disorders involving the immune
             mechanism
    IV     Endocrine, nutritional and metabolic diseases
    V      Mental and behavioural disorder
    VI     Diseases of the nervous system
    VII    Diseases of the eye and adnex
    VIII   Diseases of the ear and mastoid process
    IX      Diseases of the circulatory system
    X       Diseases of the respiratory system
    XI      Diseases of the digestive system
    XII     Diseases of the skin and subcutaneous tissue
    XIII    Diseases of the musculoskeletal system and connective tissue
    XIV    Diseases of the genitourinary system
    XV     Pregnancy, childbirth and the puerperium
    XVI    Certain conditions originating in the perinatal period
    XVII   Congenital malformations, deformations and chromosomal abnormalities
    XVIII  Symptoms, signs and abnormal clinical and laboratory findings, not elsewhwre classified
    XIX     Injury, poisoning and certainother consequences of external causes
    XX       External causes of morbidity and mortality
    XXI     Factors influencing health status and contact with health services
    XXII    Codes for special purposes (BARU)

3. Hal penting yang terdapat dalam ICD-10
        ICD-10 memuat peraturan dan pedoman penetapan kode untuk mortalitas dan morbiditas yang
    harus diketahui praktisi kesehatan dan terutama praktisi kode :
    - Pedoman tentang pengisian sertifikat kematian dan peraturan penetapan kode (rules antecedent
      cause 1,2,3 dan 32 examples); (modification rules A,B,C,D,E,F dan examples 33-69)
    - Catatan untuk digunakan dalam underlying cause mortality coding
    - Ringkasan keterkaitan nomor kode dan ringkasan kode yang tidak digunakan dalam underlying
      coding
    - Tata cara dalam mengintrepretasikan masukan (entry) penyebab kematian (vol. 2 : 4.2.1 - 4.2.13)
    - Penanganan kode dan pelaporan kematian perinatal berupa pedoman pengisian sertifikat
      kematian perinatal dan peraturan penetapan kode (rules P 1,2,3,4)
    - Peraturan tentang penetapan kode morbiditas (rules MB 1-5)

4. Tendon ICD-10
        WHO telah memberikan pelatihan ICD-10 dengan perangkat lunak yang dinamakan Tendon.
    Melalui Tendon, prktisi kode dapat belajar tentang prinsip ICD-10. tendon juga dilengkapi dengan
    atlas anatomi sederhana sehingga membantu praktisi kode dalam ketepatan pemberian kode.
    Meskipun demikian, pelatihan kode tetap harus didampingi oleh instruktur ang mahir dan mutahir.
    Selain itu berbagai pembuat perangkat lunak (software house) terutama di AS banyak membuat
    produk perangkat lunak untuk memudahkan pekerjaan praktisi kode. Perangkat lunak yang
    ditawarkan oleh pihak pembuat perangkat lunak di AS masih mengacu pada ICD-9 CM dan sistem
    kode lainnya yang khas untuk kepentingan AS. Dengan terbitnya ICD-9 CM dengan sendirinya
    secara berangsur penggunaan ICD-9 CM akan ditinggalkan.

5. Publikasi ICD-10 versi terakhir
        Sejauh ini ICD-10 telah menerbitkan buku edisi ke-2 dan CD-ROM serta ICD-10 edisi 2 dalam
    versi yang dapat di-download melalui situs WHO.

Keilmuan yang harus dimiliki prkatisi kode di Indonesia
    Persyaratan ilmu yang harus dipelajari untuk menjadi praktisi kode yang baik mencakup keilmuan dasar tentang :
a. Anatomi dan fisiologi
b. Terminologi medis
c. Pathophisiologi dan pharmakologi
d. Mengerti bahasa inggris
e. Bekali dengan atlas anatomi dan berbagai buku tentang ilmu kesehatan

Himbauan kepada Sarana Pelayanan Kesehatan (Hatta, 2006)

1. Diagnosis akhir harus segera ditegakkan saat pasien pulang dan ditulis dalam rekam medis / rekam
    kesehatan (RM / K). Yakni setelah dokter utama memeriksan seluruh data / informasi yang ada
    dalam RM / K, terasuk hasil laboratorium dan penunjang lainnya.
2. Diagnosis akhir ditetapkan oleh dokter utama yang merawat pasien dan dicantumkannya dalam
    ringkasan riwayat pulang (resume) dan ringkasan masuk dan keluar (halaman pertama rekam
    medis).
3. Parktisi kode mmeberi kode ICD-10 sesuai dengan diagnosis morbiditas yang ditetapkan dokter.
    Untuk kode operasi / tindakan gunakan standar WHO yaitu dari buku ICOPIM atau kode dari buku
    ICHI (mulai 2005) (International Classification of Health Intervention).
4. Informasi untuk penagihan asuransi harus berdasarkan kode diagnosis akhir (final diagnose) seperti
    yang dicantumkan dalam ringkasan masuk dan keluar (halaman pertama rekam medis). Jangan
    memberikan diagnosis ke pihak asuransi saat pasien masih dalam perawatan karena diagnosis
    seperti itu masih cenderung bersifat diagnosis sementara (diagnosis kerja) dan bukan diagnosis
    akhir.
5. Praktisi kode harus ditingkatkan kualitasnya secara kontinyu mengingat kemahiran tidak datang
    secara mendadak
6. Praktisi kode yang sudah mahir sebaiknya jangan dipindahkan sehingga dirinya akan menjadi ahli
    kode. Bila praktisi kode harus pindah, harus meninggalkan koder pengganti yang handal
7. Fakultas kedokteran sudah saatnya memberikan perkuliahan tentang standar klasifikasi yang
    digunakan, khususnya ICD-10 (pada saat ini).
8. APIKES harus lebih meningkatkan mutu pengajaran klasifikasi, baik dari sisi pengajar dan
    persyaratan mahasiswanya.
9. Instansi pelayanan kesehtaan sedah harus meningkatkan kualitas praktisi kode. Dapat dibuat
    pelatihan dalam instansi (in-house training) dengan memanggil pihak-pihak yang mempunyai
    keterampilan dalam mengajar ICD, seperti a.l. organisasi profesi (PORMIKI).

Sumber : Akasah, Modul : Pengelolaan Sistem Rekam medis II, Politeknik Piksi Ganesha Bandung, 2008, Bandung

Oke, sekian postingan mengenai   pengelolaan data medis (koding), semoga bermanfaat untuk semuanya.  jika ada yang ingin ditanyakan bisa di komen saja ya, sampai nanti pada postingan selanjutnya. Terimakasih telah berkunjung ke Blog saya. :-D

Pengelolaan Data Medis (Assembling)

    Assembling / Perakitan Rekam Medis adalah salah satu kegiatan dalam pengolahan rekam medis untuk mengorganisasikan, merakit, menata, menyusun, merapihkan formulir - formulir rekam medis baik untuk rawat jalan, UGD, maupun untuk rawat inap, sehingga rekam medis tersebut dapat terpelihara dan dapat siap pakai kalau dibutuhkan.

Secara garis besar kegiatan assembling terbagi dalam dua kegiatan yaitu :
a) Assembling sebelum rekam medis dipakai / persiapan, yaitu kegiatan merakit, menyusun formulir -
    formulir rekam medis yang kosong dan menyimpannya ke sampul rekam medis, sehingga rekam
    medis tersebut siap digunakan
b) Assembling setelah rekam medis digunakan baik dari rawat jalan maupun dari UGD dan Rawat
    Inap, yaitu menyusun kembali formulir rekam medis sesuai dengan urutanya, merapihkan dan
    memperbaiki baik  cover maupun formulir rekam medisnya, kemudian dilakukan pemeriksaan
    kelengkapan pengisian rekam medis , sehingga diharapkan rekam medis disimpan sudah dalam
    keadaan lengkap dan rapih serta siap dipakai apabila akan digunakan lagi.

    Untuk memudahkan penyusunan formulir - formulir rekam medis khusus untuk rawat inap dapat disusun berdasarkan kode atau halaman yang ada pada setiap formulir. Untuk penentuan penyusunan kode / halaman sebelumnya harus ditentukan dulu informasi apa yang akan disimpan diawal atau dijadikan halaman pertama dan seterusnya sampai informasi terakhir dari rekam medis

Ada tiga cara  yang dijadikan dasar untuk mengorganisir formulir rekam medis yaitu :
a. Berorientasi pada sumber data (source oriented medical record)
    Yaitu penyusunan formulir berdasarkan pengelompokkan sumber data, misalkan dari bagian
    perawatan, maka semua informasi dari pelayanan yang diberikan kepada pasien dari bagian
    perawatan dikumpulkan menjadi satu kelompok yang disusun secara kronologis waktu, mulai data
    terkini disimpan paling depan, tetapi pada saat pulang susunannya akan dibalik mulai dari tanggal
    pertama perawatan sampai pulang perawatan.

b. Berorientasi pada masalah (Problem Oriented Medical Record)
    Yaitu penyusunan formulir berdasarkan masalah, terdapat empat bagian yaitu :
    1) Database (identitas, data sosial, keluhan utama, riwayat penyakit dahulu, pemeriksaan fisik data
        dasar lab)
    2) Daftar masalah (pernyataan mengenai gejala - gejala, penemuan abnormal, penemuan fisiologis
        atau diagnostik spesifik)
    3) Rencana awal (menjelaskan apa yang harus dilakukan untuk mempelajari keadaan pasien lebih
        lanjut, rencana tindakan yang akan diambil dan rencana mendidik pasien mengenai keadaan
        tersebut)
    4) Catatan kemajuan (tidak lanjut dari semua masalah, masalah yang belum terselesaikan,
        kemajuan kondisi pasien, ringkasan pulang)

c. Terpadu (Integred medical record)
    Yaitu semua formulir diorganisasikan dalam susunan kronologis, catatan terkini berada di awal
     catatan medis, pada waktu pulang formulir disusun kembali sehingga keseluruhan rekam medis
     terbaca dari penerimaan pasien sampai pemulangan.
        Formulir dari berbagai sumber saling mengisi jadi sebuah catatan pasien yang telah dipulangkan
    bisa berisi riwayat dan pemeriksaan fisik dan disusul oleh catatan kemajuan, catatan perawatan,
    laporan lab, laporan konsultan dan seterusnya. Sehingga memungkinkan formulir untuk setiap
    episode perawatan disususn pada bagian yang terpisah di dalam catatan medis.

    Keputusan mengenai format rekam medis biasanya dibuat oleh staf medis atau panitia rekam medis dengan rekomendasi komite medis.
Contoh susunan informasi rekam medis dari pasien rawat inap untuk kasus Anak :
1) Ringkasan
2) Pembatas masuk
3) Ringkasan masuk dan keluar
4) Surat dokumen pengantar
5) Intruksi Dokter
6) Lembar konsultasi
7) Catatan perawatan
8) Catatan perkembangan
9) Grafik suhu, nadi dan pernafasan
10) Pengawasan khusus
11) Hasil pemeriksaan laboratorium
12) Hasil pemeriksaan radiodiagnostik
13) Salinan resep
14) Resume / laporan kematian

Formulir yang digunakan saat melakukan Assembling setelah rekam medis digunakan

Formulir Pemeriksaan Ketidaklengkapan Rawat Inap

Formulir Pemeriksaan Ketidaklengkapan Rawat Jalan

Sumber : Akasah, Modul : Pengelolaan Sistem Rekam medis II, Politeknik Piksi Ganesha Bandung, 2008, Bandung

Oke, sekian postingan mengenai   pengelolaan data medis (assembling), semoga bermanfaat untuk semuanya.  jika ada yang ingin ditanyakan bisa di komen saja ya, sampai nanti pada postingan selanjutnya. Terimakasih telah berkunjung ke Blog saya. :-D

Kegiatan Pencatatan / Perekaman / Recording

   Kegiatan yang ada pada pelayanan rekam medis diantaranya menurut SK Dirjen Yanmed No. YM.00.03.2.2.1296 tahun 1996, yaitu:
1. Penerimaan pasien
2. Pencatatan
3. Pengelolaan data medis
4. Penyimpanan rekam medis
5. Pengambilan kembali (retrival)

Sedangkan dari pedoman Akreditasi RS tahun 2002, bahwa kegiaan rekam medis terdiri dari :
1. Penerimaan pasien (pencatatan data sosial pasien)
2. Pencatatan data - data pelayanan
3. Pengelolaan data (Coding, indeksing)
4. Pelaporan
5. Penyimpanan / pengambilan kembali

Kegiatan Pencatatan / Perekaman / Recording

    Adalah salah satu kegiatan dari pengelolaan rekam medis berupa kegiatan atau aktifitas pendokumentasian / rekaman tentang informasi seorang pasien dan pelayanan yang diberikan selama berobat dalam rekam medis, baik data sosial maupun data medis. Kegiatan ini sangat penting karena kegiatan ini merupakan kegiatan input data, yang pada saat ini selain manual juga dapat dilakukan dengan komputerisasi, sehingga sebaik apapun pengelolaan rekam medis, sebaik apapun sitem informasi kalau tanpa kegiatan pencatatan atau input data ini maka rekam medis tidak mempunyai arti apa - apa, karena tidak mempunyai data yang dapat legkap dan akurat yang pada akhirnya fungsi rekam medis tidak berfungsi lagi.

    Oleh karena itu perlu dilakukan dengan baik sehingga hasil pencatatan ini menghasilkan data yang lengkap (semua informasi pasien dan pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien selama berobat dapat tercatat / terekam) akurat (sesuai dengan kenyataan). Kegiatan pencatatan ini melibatkan semua unit pelayanan di rumah sakit yang memberikan pelayanan atau tindakan kepada pasien.

Tenaga yang berhak mengisi / membuat rekam medis atau yang berhak melakukan kegiatan pencatatan adalah :
a. Tenaga medis, yaitu dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dokter subspesialis, yang bekerja
    pada rumah sakit tersebut, residen yang sedang melaksanakan kepaniteraan klinik
b. Tenaga Paramedis perawatan
c. Tenaga Paramedis non perawatan
d. Tenaga Lab. Gizi, Anastesia, Penata Rontgen, Rehabilitasi medik, Perekam Medis, dan tenaga lain
    yang berkaitan dengan pelayanan pada pasien

Ketentuan umum dalam melaksanakan pencatatan diantaranya yaitu :
1) Setiap tidakan / konsultasi yang dilakukan pada pasien harus dicatat ke RM selambat - lambatnya
    1 x 24 jam
2) Semua pencatatan harus ditanda tangani, di beri tanggal, sesuai dengan wewenangnya
3) Pencatatan yang dilakukan oleh mahasiswa, ditandatangani dan menjadi tanggung jawab dokter
    yang merawat atau dokter pembimbingnya
4) Pencatatan yang dilakukan oleh residen harus diketahui oleh dokter pembimbingnya
5) Perbaikan kesalahan penulisan dapat dilakukan pada saa itu juga dan diberi paraf
6) Tulisan tidak boleh dihapus dengan cara apapun

Bentuk catatan dapat dibedakan berdasarkan sifatnya yaitu catatan yang bersifat kolektif dan bersifat individual.

1) Catatan yang bersifat Kolektif

        Catatan ini merupakan kumpulan catatan pasien yang datang ke unit pelayanan. Catatan kolektif
    ini disusun dalam bentuk buku yang sering disebut buku registrer. Buku Register ini merupakan
    sumber utama kegiatan rumah sakit. Pada buku registrasi ini pada umunta memuat informasi
    tentang identitas pasien, cara pembayaran yang dituju.

    Jenis / Bentuk regiter yang seharusnya dipakai pada rumah sakit ada 11 yaitu :
    a) Buku Register Pendaftaran Pasien Rawat Jalan                  disebut Reg. 1
    b) Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Jalan                    disebut Reg. 2
    c) Buku Register Pendaftaran Pasien Rawat Inap                   disebut Reg. 3
    d) Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Inap                      disebut Reg. 4
    e) Buku Register Pembedahan                                                 disebut Reg. 5
    f) Buku Register Persalinan dan Abortus                                 disebut Reg. 6
    g) Buku Register Tindakan / Pelayanan Diagnostik / terapi    disebut Reg. 7
    h) Buku Register Penerimaan Spesimen Pasien                       disebut Reg. 8
    i) Buku Register Kegiatan Pemeriksaan Laboratorium            disebut Reg. 9
    j) Buku Register Rujukan Dokter Ahli                                     disebut Reg. 10
    k) Buku Register Kunjungan Rumah                                        disebut Reg. 11
    l) Buku Register Kegiatan Farmasi RS
    m) Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Inap Jiwa dan Napza
    n) Buku Register Kegiatan Program Bayi Tabung

    Regiter di Puskesmas antara lain :
    1. Rawat Jalan                                11. PSN
    2. Rawat Inap                                 12. Tetanus Neo
    3. KIA                                             13. Rawat Jalan Gigi
    4. Kohort Ibu                                  14. Obat
    5. Kohort balita                               15. Laboratorium
    6. Gizi                                             16. PKM
    7. Penyakit menular                        17. PSM
    8. Kusta                                           18. Kes Lingkungan
    9. Kohort TB                                   19. UKS
    10. Kasus DBD                               20. Posyandu

2) Catatan yang bersifat Individual

        Catatan ini mendokumentasikan segala tindakan yang diberikan kepada seorang pasien. Bentuk
    catatan ini berupa lembaran - lembaran atau kartu yang dinamakan rekam medis. Pencatatan data
    medis ini dilakukan oleh petugas kesehatan yang memberikan pelayanan / tindakan kepada pasien
    yaitu dokter, perawat / bidan, tenaga ksehatan lainnya pelayanan termasuk petugas rekam medis.

        Pencatatan dapat dilakukan juga secara elektronik seperti dijelaskan Permenkes No. 269 Tahun
    2008 pasal 2 ayat 1 bahwa rekam medis harus dibuat secara tertulis dan jelas atau seara elektronik.
    Formulir rekam medis ini meliputi formulir untuk pasien rawat jalan, rawat darurat dan rawat inap.

    Formulir untuk RM Rawat Jalan, yang dicatat sesuai dengan isi rekam medis rawat jalan menurut
    Permenkes No. 269 tahun 2008 adalah :
    1) Identitas Pasien
    2) Tanggal dan waktu
    3) Hasil Anamnesa, mencakup sekurang - kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
    4) Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Medik
    5) Diagnosis
    6) Rencana penatalaksanaan
    7) Pengobatan dan atau tindakan
    8) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
    9) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
    10) Persetujuan tindakan bila diperlukan

    Sedangkan form. Rekam Medis untuk Rawat Inap, yang dicatat minimal adalah :
    1) Identitas Pasien
    2) Tanggal dan waktu
    3) Hasil Anamnesa, mencakup sekurang - kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
    4) Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Medik
    5) Diagnosis
    6) Rencana penatalaksanaan
    7) Pengobatan dan atau tindakan
    8) Persetujuan tindakan bila diperlukan
    9) Catatan Observasi klinik dan hasil pengobatan
    10) Ringkasan pulang (discharge summary)
    11) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
          pelayanan kesehatan
    12) Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
    13) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram

    Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat dicatat minimal :
    1) Identitas Pasien
    2) Tanggal dan waktu
    3) Hasil Anamnesa, mencakup sekurang - kurangnya Keluhan dan riwayat penyakit
    4) Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Medik
    5) Diagnosis
    6) Rencana Penatalaksanaan
    7) Pengobatan dan atau tindakan
    8) Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan UGD dan rencana tindak lanjut
    9) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
         pelayanan kesehatan
    10) Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan
           kesehatan lain
    11) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

    Dan isi Rekam Medis untuk pasien dalam kedaan bencana maka pencatatan minimal sama dengan
    Rekam Medis UGD dan ditambah dengan
    1) Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan
    2) Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal
    3) Identitas yang menemukan pasien

    Sedangkan untuk puskesmas, dicatat pada rekam medis yang disebut Rekam Kesehatan Keluarga
    atau disebut dengan Family Folder, serta beberapa kartu diantaranya yaitu :
    1) Kartu Tanda Pengenal
    2) Kartu Rawat Jalan
    3) Kartu Rawat Tinggal
    4) Kartu Penderita dan Indek Penderita Kusta
    5) Kartu Penderita dan Indek Penderuta TB
    6) Kartu Ibu
    7) Kartu Anak
    8) KMS Balita, anak sekolah, Ibu hamil dan Usila
    9) Kartu tumbuh kembang Balita
    10) Kartu Rumah (sanitasi)

        Semua bentuk catatan, baik hasil dari registrasi, rekapitulasi harian maupun dari rekam medis
    merupakan bahan yang perlu diolah, untuk selanjutnya dipakai sebagai bahan laporan rumah sakit.
    Sebelum dilakukan pengolahan berkas rekam medis tersebut diteliti kelengkapannya baik isi
    maupun jumlahnya. Rekapitulasi dari sensus harian dan buku register diolah untuk menyiapkan
    laporan yang menyangkut kegiatan rumah sakit, sedangkan data dari rekam medis diolah untuk
    menyiapkan laporan morbiditas dan mortalitas.
        Semua hasil pengolahan dari rekam medis dipersiapkan untuk membuat laporan serta statistik
    rumah sakit.

Sumber : Akasah, Modul : Pengelolaan Sistem Rekam medis II, Politeknik Piksi Ganesha Bandung, 2008, Bandung

Oke, sekian postingan mengenai  kegiatan pencatatan / perekaman / recording, semoga bermanfaat untuk semuanya.  jika ada yang ingin ditanyakan bisa di komen saja ya, sampai nanti pada postingan selanjutnya. Terimakasih telah berkunjung ke Blog saya. :-D